Iatrogenní účinky intervencí EA

Okruh: etická kritika · Jádro námitky: rámec, který učí hledat manipulaci, může vyrobit to, co měl léčit

Iatrogenní škoda (iatrogenic harm) je škoda způsobená samotnou péčí. V somatické medicíně je to vedlejší účinek léku nebo komplikace zákroku; Ivan Illich k tomu přidal širší pojem iatrogeneze, v němž péče poškozuje i tím, jak mění lidské chápání vlastního utrpení (Illich, 1976). V psychoterapii jsou iatrogenní účinky méně viditelné, ale dobře doložené (Lilienfeld, 2007). Kritika se ptá, jakou škodu může způsobit terapeut, poradce nebo vyšetřovatel, který pracuje s rámcem epistemické anihilace, tedy s rámcem, jehož předmětem je ovlivňování cizího poznání.

Námitka v nejsilnější podobě

Scott Lilienfeld shrnul doklady o psychologických postupech, které klientům škodí, a mezi nimi uvedl techniky zaměřené na „odkrývání“ údajně potlačených vzpomínek i psychologický debriefing po kritické události (Lilienfeld, 2007). U debriefingu jediným sezením po traumatické události systematický přehled nenašel ochranný účinek a zaznamenal náznaky, že u části lidí může riziko pozdějších obtíží zvyšovat (Rose a kol., 2002). David Barlow v témže období připomněl, že psychoterapie, která má účinek, může mít i nežádoucí účinek, a že obor tuto možnost dlouho podceňoval (Barlow, 2010). Sona Dimidjianová a Steven Hollon upozornili, že škodu z terapie je obtížné zjistit, protože zhoršení se snadno připíše přirozenému průběhu obtíží nebo klientovi (Dimidjian a Hollon, 2010).

V osmdesátých a devadesátých letech vedla v USA a dalších zemích terapeutická praxe sugestivního vybavování k tomu, že řada klientů nabyla přesvědčení o traumatech, která se nestala, s rozbitím rodin a s trestními řízeními (viz Hnutí znovuobjevené paměti a Satanic Panic). Richard Ofshe a Ethan Watters tuto praxi podrobně kriticky popsali a ukázali, jak terapeutický rámec, sugestivní techniky a autorita terapeuta společně produkovaly „vzpomínky“ (Ofshe a Watters, 1994). Elizabeth Loftusová experimentálně doložila, že do paměti lze vnést vzpomínky na události, které se nestaly (Loftus a Pickrell, 1995), a s Katherine Ketchamovou shrnula, co z toho plyne pro terapii (Loftus a Ketcham, 1994). Ian Hacking popsal, jak se v téže době diagnóza mnohočetné osobnosti šířila v interakci s terapeutickou praxí: pacienti, terapeuti a kategorie se navzájem utvářeli (Hacking, 1995).

Společný mechanismus je strukturální: terapeut má autoritu, klient hledá vysvětlení svého trápení a výklad, který terapeut nabízí, se stává vyprávěním klienta (Ofshe a Watters, 1994). Rámec EA tuto strukturu nese v zesílené podobě. Terapeut, který klientovi vysvětlí, že byl „anihilován“, nabízí výklad, který se dotýká samotné schopnosti klienta věřit vlastnímu úsudku. Pokud je výklad chybný, je to škoda přesně toho druhu, který kniha popisuje; silná verze námitky proto tvrdí, že iatrogenní riziko je u rámce EA vyšší než u rámců, jejichž předmětem poznání samo není (srov. Hacking, 1995).

Podoby iatrogenní škody v rámci EA

První podobou je hyperdetekce. Klient se naučí vidět techniky všude, u partnera, kolegů a rodičů, a začne odmítat běžné neshody jako manipulaci; výsledkem může být sociální izolace a podezíravost, tedy stav připomínající právě to, co rámec popisuje (srov. Lilienfeld, 2007). Terapeut k tomu přispívá konfirmačním biasem: jakmile hypotézu vysloví, všímá si především toho, co ji potvrzuje.

Druhou podobou je přepis biografie. Celá minulost se zpětně přečte jako řetězec manipulací a vztahy, které byly smíšené, se stanou jednoznačně zlými; Hacking takové zpětné přepisování popsal jako typický rys období, kdy se nová kategorie rychle šíří (Hacking, 1995).

Třetí podobou je terapeut jako nová autorita. Klient, který se vymanil z vlivu jedné autority, přenese důvěru na terapeuta a jeho rámec. Kniha sama popisuje mentorskou self-totalizaci a terapie se jí může nechtěně podobat, zvlášť pokud terapeut nesnese, že klient jeho výklad zpochybní (srov. Ofshe a Watters, 1994).

Čtvrtou podobou je retraumatizace opakovaným a předčasným podrobným rozebíráním zážitků. Judith Hermanová stavěla léčbu traumatu na postupných fázích, v nichž bezpečí a stabilizace předcházejí práci se vzpomínkami (Herman, 1992); postup, který začne „odkrýváním“, tuto posloupnost obrací.

Kde zasahuje tuto knihu

Kniha obsahuje protokoly epistemické rekonstrukce, terapeutické přístupy a rekonstruktivní protokoly. Má také nástroj hodnocení iatrogenního rizika, akutní protokol pro krizi po iatrogenním poškození, a etický kodex začíná zásadou primum non nocere. To je víc, než mívají jiné terapeutické rámce. Podoby škody popsané výše však kniha výslovně nejmenuje, a hodnocení rizika tak nemá jasný obsah, proti němuž by se měřilo (srov. Dimidjian a Hollon, 2010).

Riziko zvyšuje i dostupnost textu. Kapitoly o technikách jsou psány pro odborníky, ale čte je i klient, kterého na ně terapeut odkáže; text, který odborníkovi poskytuje hypotézu k ověření, poskytuje laikovi hotový výklad vlastního života (srov. Hacking, 1995).

Ilustrační případ

Obecný kompozit: muž po rozchodu vyhledá terapii kvůli smutku a pochybnostem o sobě. Terapeutka v prvních sezeních zmíní, že jeho popis „odpovídá technikám EA“, a doporučí mu kapitoly knihy. Během měsíců muž přehodnotí celý desetiletý vztah jako systematickou manipulaci, přeruší kontakt se společnými přáteli, kteří „to nevidí“, a začne pochybovat i o vlastních rodičích. Jeho úzkost neklesá, ale roste. Při supervizi se ukáže, že bývalá partnerka měla obtížné rysy, ale nic, co by naplňovalo definici systematické anihilace, a že hypotézu do terapie vnesla terapeutka, ne klient. Případ odpovídá vzorci, který Ofshe a Watters popsali u sugestivní terapie: výklad předchází vyprávění a vyprávění se mu přizpůsobí (Ofshe a Watters, 1994).

Znaky, že péče začíná škodit

Iatrogenní průběh lze rozpoznat podle několika signálů. Klientova úzkost a podezíravost rostou, místo aby klesaly; okruh lidí, kterým klient důvěřuje, se zužuje na terapeuta a těch několik, kdo s výkladem souhlasí; klient přestává rozlišovat mezi nedorozuměním, neshodou a manipulací; a výklad vztahu se během terapie stává jednoznačnějším, aniž by přibyly nové skutečnosti (Lilienfeld, 2007). Dimidjianová a Hollon doporučují takové signály sledovat soustavně, protože bez měření výsledku se zhoršení snadno přehlédne (Dimidjian a Hollon, 2010).

Co námitka neprokazuje

Neprokazuje, že by se o manipulaci v terapii nemělo mluvit. Skutečné oběti dlouhodobé kontroly potřebují, aby jim někdo pomohl vzorec pojmenovat; mlčení terapeuta by bylo také škodou (viz Riziko obviňování oběti). Hermanová ukázala, že uznání toho, co se stalo, je podmínkou zotavení, ne jeho překážkou (Herman, 1992). Neprokazuje ani, že rámec EA je nebezpečnější než jiné terapeutické rámce, jen že má specifická rizika, která je třeba znát. A poučení z hnutí znovuobjevené paměti neznamená, že vzpomínky na skutečné zneužití nejsou důvěryhodné; znamená, že sugestivní postup znehodnocuje i ty pravdivé (Loftus a Ketcham, 1994).

Pojistky pro praxi

První pojistkou je, že hypotéza přichází od klienta. Terapeut nevnáší výklad EA, dokud k němu klientovo vyprávění samo nevede, a i pak ho nabízí jako možnost, ne jako zjištění (Ofshe a Watters, 1994).

Druhou pojistkou jsou otevřené otázky. Terapeut se vyhýbá sugestivním otázkám a „pomáhání“ se vzpomínkami, protože právě ty v experimentech vedly ke vzniku nepravdivých vzpomínek (Loftus a Pickrell, 1995); forenzní stránku rozvádí kapitola o sugestibilitě.

Třetí pojistkou je, že cílem je klientův úsudek. Úspěchem není, že klient převezme rámec, ale že znovu důvěřuje vlastnímu posuzování, včetně posuzování rámce a terapeuta; obnova epistemické agentnosti odpovídá Hermanové důrazu na obnovení moci a kontroly postiženého (Herman, 1992).

Čtvrtou pojistkou je sledování výsledků. Pravidelně se ověřuje, zda se klientovi daří lépe; zhoršení vztahů, izolace nebo rostoucí podezíravost jsou signály k revizi postupu (Dimidjian a Hollon, 2010).

Pátou pojistkou je informovaný souhlas o rizicích. Klient má vědět, že práce s rámcem může vést k přehodnocení vztahů a že to nemusí být vždy přesné; Barlow požaduje, aby se nežádoucí účinky psychoterapie sdělovaly stejně samozřejmě jako u jiné léčby (Barlow, 2010).

Šestou pojistkou je supervize u každého výkladu EA. Kdo klientovi výklad nabídl, nechá ho posoudit kolegou, který s klientem nepracuje a který nemá důvod hypotézu potvrdit (srov. Lilienfeld, 2007).

Co zůstává otevřené

O iatrogenních účincích práce s pojmy manipulace a gaslightingu neexistují systematická data; víme o nich z analogií a z kazuistik, a analogie s hnutím znovuobjevené paměti je silná, ale není důkazem (Lilienfeld, 2007). Otevřená je i otázka popularizace: knihy a sociální sítě, které tyto pojmy šíří, působí na lidi bez jakékoli terapeutické pojistky, a Hackingův popis vzájemného utváření kategorií a lidí naznačuje, že popularita pojmu může měnit samotný jev (Hacking, 1995). Co z toho plyne pro to, jak má být kniha dostupná, zůstává nerozhodnuto.

Literatura

• Barlow, D. H. (2010). Negative effects from psychological treatments: A perspective. American Psychologist, 65(1).
• Dimidjian, S., & Hollon, S. D. (2010). How would we know if psychotherapy were harmful? American Psychologist, 65(1).
• Hacking, I. (1995). Rewriting the Soul: Multiple Personality and the Sciences of Memory. Princeton University Press.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Illich, I. (1976). Limits to Medicine. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Marion Boyars.
• Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1).
• Loftus, E. F., & Ketcham, K. (1994). The Myth of Repressed Memory. St. Martin's Press.
• Loftus, E. F., & Pickrell, J. E. (1995). The formation of false memories. Psychiatric Annals, 25(12).
• Ofshe, R., & Watters, E. (1994). Making Monsters: False Memories, Psychotherapy, and Sexual Hysteria. Scribner.
• Rose, S., Bisson, J., Churchill, R., & Wessely, S. (2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews.

Související

Kritické perspektivy

• Medikalizace morálního selhání – kdy terapie nahrazuje uznání křivdy.
• Nucená léčba a rámec EA – škoda z intervence, kterou si člověk nevybral.
• Trauma-informovaný rámec – zásady bezpečí a volby v péči.

Kapitoly a nástroje

• EA-3.2.9 Hodnocení iatrogenního rizika – nástroj, který kniha k riziku nabízí.
• 6.4 Protokoly epistemické rekonstrukce – intervence, jichž se rizika týkají.
• Akutní krize po iatrogenním poškození – co dělat, když péče uškodila.
• Hnutí znovuobjevené paměti – historické varování.

Pojmy

• Iatrogenic harm – heslo glosáře.
• Retraumatizace – jedna z forem škody.
• Konfirmační bias – jak hypotéza terapeuta hledá potvrzení.