Retraumatizace

Definice

Retraumatizace je stav, kdy je člověk s traumatickou zkušeností znovu zraněn situací, která opakuje strukturu původního traumatu. Nemusí jít o stejnou událost. Stačí, aby se opakovaly klíčové prvky: ztráta kontroly nad tím, co se děje; nevíra, zpochybňování a obviňování; ponížení; izolace; nucení mluvit nebo naopak umlčení; přítomnost moci, která nepodléhá žádné kontrole (Herman, 1992). Rámec péče informované traumatem počítá s retraumatizací jako s rizikem, jemuž mají služby aktivně předcházet (SAMHSA, 2014).

Zdrojem retraumatizace bývají paradoxně často ti, kdo mají pomáhat: zdravotnictví, sociální služby, policie, soudy, ale i terapie, která postupuje příliš rychle nebo vnucuje výklad (Harris a Fallot, 2001). Proto Kompendium pojem chápe jako jedno z hlavních iatrogenních rizik (viz Iatrogenic harm); souvislosti s újmou způsobenou samotnou pomocí rozebírá most Iatrogenní újma v knize.

Po epistemické anihilaci je riziko zvláště vysoké, protože jádrem původního zranění bylo zpochybňování vnímání a úsudku, tedy epistemické trauma. Každá další zkušenost, kdy člověku „nikdo nevěří“ nebo kdy jeho výklad nahrazuje výklad autority, se otiskne do téhož místa; Freyd ukazuje, že zrada ze strany toho, na kom člověk závisí, poškozuje víc než zranění od cizího (Freyd, 1996).

Původ a kontext pojmu

Pojem se rozšířil v klinické a sociální práci s traumatem od 90. let 20. století, zejména v souvislosti s domácím a sexuálním násilím a s psychiatrickou péčí. Herman zdůraznila, že zotavení vyžaduje obnovu moci a kontroly postiženého a že jakákoli léčba, která ho o kontrolu připraví, opakuje dynamiku traumatu (Herman, 1992). Harris a Fallot pak formulovali požadavek, aby se celé systémy služeb – nejen jednotliví terapeuti – navrhovaly s ohledem na traumatickou zkušenost klientů (Harris a Fallot, 2001).

V oblasti trestního řízení se používá příbuzný pojem sekundární viktimizace. Campbell na obětech znásilnění ukázala, že zkušenost s právním, zdravotním a duševně-zdravotním systémem, v níž se oběti nevěří, je obviňována nebo odmítnuta, souvisí s horším psychickým stavem a s menší ochotou vyhledat pomoc znovu (Campbell, 2008). Smith a Freyd pro tutéž zkušenost na úrovni organizace zavedli pojem institucionální zrada (institutional betrayal): instituce, na niž člověk spoléhá, selže v ochraně nebo zraněnému uškodí svou reakcí (Smith a Freyd, 2014).

Z těchto zkušeností vzešel rámec péče informované traumatem (trauma-informed care), který mimo jiné formuloval americký úřad SAMHSA. Zdůrazňuje šest principů: bezpečí, důvěryhodnost a transparentnost, vrstevnickou podporu, spolupráci a vzájemnost, posílení hlasu a volby a citlivost ke kulturním, historickým a genderovým souvislostem (SAMHSA, 2014). Rámec se z klinické oblasti rozšířil do škol, soudů i sociálních služeb; jeho meze reflektuje oddíl Trauma-informovaný rámec jako alternativa.

Klinický, právní a forenzní rámec

Klinicky je riziko nejvyšší u lidí s komplexním traumatem, které MKN-11 zachycuje jako komplexní posttraumatickou stresovou poruchu (C-PTSD) s poruchami regulace emocí, negativním sebepojetím a obtížemi ve vztazích (World Health Organization, 2019); souvislosti s EA shrnuje most C-PTSD v knize a heslo Komplexní trauma. Odborná doporučení pro léčbu proto upřednostňují postup po fázích, v němž stabilizace předchází zpracování traumatických vzpomínek (Cloitre et al., 2011).

Právně chrání oběti před druhotnou újmou směrnice o právech obětí, která členským státům ukládá předcházet sekundární a opakované viktimizaci (Evropský parlament a Rada EU, 2012). V českém právu ji provádí zákon č. 45/2013 Sb., o obětech trestných činů, který obětem přiznává právo na ochranu před druhotnou újmou a zvláštní ochranu zvlášť zranitelných obětí, například výslech osobou téhož pohlaví nebo omezení opakovaných výslechů.

Ve forenzní praxi se riziko snižuje strukturovanými, nesugestivními rozhovory, jak je popisuje heslo Forensic interview. Lamb a spolupracovníci ukázali, že protokol NICHD zvyšuje kvalitu a výtěžnost výpovědí dětí a zároveň snižuje potřebu opakovaného dotazování (Lamb et al., 2007); obdobně model dětského domu (Barnahus), zavedený na Islandu koncem 90. let, soustřeďuje výslech, lékařské vyšetření i terapii pod jednu střechu. Postup pro dospělé po EA popisuje stránka Forenzní rozhovor a okolnosti prvního sdělení traumatu stránka Disclosure traumatu.

Jak se projevuje

U postiženého se retraumatizace ukazuje jako náhlé zhoršení po kontaktu s institucí nebo po sezení – návrat nočních můr, nespavosti, úzkosti nebo disociace, jejíž souvislosti s EA rozebírá most Disociace v knize (Herman, 1992). Objevují se flashbacky a tělesné reakce při situacích připomínajících původní kontext (výslech, čekárna, uniforma, určitý tón hlasu; akutní postup popisuje Kaskáda flashbacků po EA), návrat k sebeobviňování a k převzatému výkladu, který už byl překonán, a ztráta důvěry v pomoc obecně.

Zvláštním znakem je stažení z péče: rušení schůzek a „nespolupráce“, která je ve skutečnosti ochranou před dalším zraněním. Campbell upozorňuje, že právě tyto reakce instituce často čtou jako nedůvěryhodnost oběti, čímž kruh uzavírají (Campbell, 2008); o tom, jak předsudek snižuje váhu výpovědi, pojednává heslo Testimoniální nespravedlnost.

V systému péče jsou varovnými znaky opakované vyprávění téže události různým lidem bez důvodu, zpochybňování výpovědi bez vysvětlení, proč se ptá znovu, rozhodování o člověku bez něj, omezovací opatření a nucená léčba (srov. Vyhnutí se omezovacím prostředkům) a terapeut, který vykládá klientovu zkušenost místo něj (Harris a Fallot, 2001). Každý z těchto znaků sám o sobě nemusí škodit; riziko vzniká jejich souběhem a tím, že člověk nemá možnost je ovlivnit.

Mechanismus

Strukturálně působí retraumatizace opakováním vzorce, ne obsahu. Ehlers a Clark popisují, že traumatická paměť je slabě zasazená do časového a významového kontextu a silně vázaná na smyslové podněty, takže ji spouštějí i vzdáleně podobné situace a prožívá se jako přítomná hrozba (Ehlers a Clark, 2000). Podobnost situace – moc, bezmoc, nevíra – tak aktivuje obranné stavy původního traumatu, aniž by si člověk musel souvislost uvědomit.

Epistemicky pak dochází k potvrzení původního výkladu: „Měli pravdu, nikdo mi nevěří“, „jsem opravdu nespolehlivý svědek“. Tím se ruší pokrok obnovy a posiluje se vazba na zdroj manipulace, který často tvrdil, že „venku ti nikdo nepomůže“ (Smith a Freyd, 2014). Riziko zvyšují zejména nedostatek času, nekoordinovanost institucí, neinformovanost o EA, předčasná konfrontace s traumatickým materiálem a absence informovaného souhlasu.

Odlišení

Od přirozené bolesti v terapii. Zpracování traumatu bývá nepříjemné; rozdíl je v tom, zda klient má kontrolu nad tempem, rozumí postupu a odchází s pocitem, že ho zvládl (Cloitre et al., 2011). Nepohodlí v bezpečném rámci je součástí léčby, ztráta kontroly nikoli.

Od nového traumatu. Nová traumatická událost je samostatným zraněním, kdežto retraumatizace se definuje opakováním struktury předchozího (Herman, 1992). Obojí se může překrývat, ale vyžaduje odlišné zpracování.

Od relapsu. Zhoršení může nastat i bez vnějšího spouštěče, kdežto retraumatizace má identifikovatelný zdroj v současné situaci (Ehlers a Clark, 2000); hrozící relaps pomáhá rozpoznat akutní protokol a dlouhodobou prevenci popisuje Prevence relapsu.

Od „přecitlivělosti“. Reakce na podobnost situace je očekávatelným důsledkem traumatu, ne charakterovou vadou; nálepka přecitlivělosti je sama jednou z forem nevíry, která retraumatizaci prohlubuje (SAMHSA, 2014).

Význam pro Kompendium

Retraumatizace je etickým kritériem pro všechny intervence v knize (Herman, 1992). Proto protokoly začínají stabilizací (EA-6.3.1 Stabilizační fáze), akutní fáze klade na první místo zajištění bezpečí a fáze zotavení sleduje model popsaný v kartě EA-8.2.10 Fáze zotavení podle Hermanové. Vzdělávací část knihy obsahuje EA-3.2.9 Hodnocení iatrogenního rizika i Vzdělávací scénář: Iatrogenní riziko a kritickou reflexi nabízí Iatrogenní účinky intervencí EA.

Obecný příklad (anonymizovaný kompozit). Žena, která odešla z kontrolujícího vztahu, musela během dvou měsíců svou zkušenost vyprávět na policii, u soudu, v sociálním odboru a u dvou znalců – pokaždé jinému člověku, který se ptal, „proč neodešla dřív“. Po posledním výslechu se vrátila k partnerovi. Pozdější koordinace (jedna kontaktní osoba, záznam výpovědi, doprovod) učinila její další kontakt s institucemi zvládnutelným; kompozit ilustruje vzorec, který popsala Campbell (2008), a neodkazuje k žádné skutečné osobě.

Obrana a zotavení

Profesionálové a instituce mají vysvětlovat, co se bude dít a proč, a nabízet volbu, kde je to možné; minimalizovat opakování výpovědí a koordinovat se s ostatními službami; postupovat od stabilizace ke zpracování tak, aby tempo určoval klient; a pečovat o vlastní supervizi a o kulturu organizace (SAMHSA, 2014), jak rozvádí Trauma-aware management. Stejné zásady pro primární péči rozvádí Klinická vigilance.

Pro postiženého je legitimní požádat o přestávku, doprovod, vysvětlení nebo jiného pracovníka a připravit si plán pro situace, o nichž ví, že budou náročné (soud, vyšetření), včetně času na zotavení po nich (Herman, 1992). Rozpoznat vlastní spouštěče a mít po ruce způsob, jak se vrátit do přítomnosti, pomáhají stránky Rozpoznávání spouštěčů a Uzemňovací techniky.

Meze a otevřené otázky

Pojem lze přetížit. Bonanno připomíná, že většina lidí vystavených těžké události se zotaví bez dlouhodobých potíží, a příliš široké pojetí retraumatizace může vést k paternalismu a k vyhýbání se tématům, o nichž lidé potřebují mluvit (Bonanno, 2004). McNally upozorňuje na opačné riziko: terapie, která vytrvale hledá skryté trauma, může vytvářet nepřesné vzpomínky a sama škodit (McNally, 2003). Kniha se také vyhýbá vysvětlování mechanismu přes polyvagální teorii (Porges, 2011), jejíž fyziologické předpoklady jsou v odborné literatuře sporné (Grossman a Taylor, 2007). Retraumatizaci proto chápe jako riziko, které se posuzuje u konkrétního člověka, ne jako obecný důvod k mlčení.

Literatura

• Bonanno, G. A. (2004). Loss, trauma, and human resilience: Have we underestimated the human capacity to thrive after extremely aversive events? American Psychologist.
• Campbell, R. (2008). The psychological impact of rape victims' experiences with the legal, medical, and mental health systems. American Psychologist.
• Cloitre, M. et al. (2011). Treatment of complex PTSD: Results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of Traumatic Stress.
• Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy.
• Evropský parlament a Rada EU (2012). Směrnice 2012/29/EU, kterou se zavádí minimální pravidla pro práva, podporu a ochranu obětí trestného činu. Úřední věstník EU.
• Freyd, J. J. (1996). Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Harvard University Press.
• Grossman, P., & Taylor, E. W. (2007). Toward understanding respiratory sinus arrhythmia: Relations to cardiac vagal tone, evolution and biobehavioral functions. Biological Psychology.
• Harris, M., & Fallot, R. D. (Eds.) (2001). Using Trauma Theory to Design Service Systems. Jossey-Bass.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Lamb, M. E. et al. (2007). A structured forensic interview protocol improves the quality and informativeness of investigative interviews with children: A review of research using the NICHD Investigative Interview Protocol. Child Abuse & Neglect.
• McNally, R. J. (2003). Remembering Trauma. Harvard University Press.
• Porges, S. W. (2011). The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-regulation. W. W. Norton.
• SAMHSA – Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2014). SAMHSA's Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach. U.S. Department of Health and Human Services.
• Smith, C. P., & Freyd, J. J. (2014). Institutional betrayal. American Psychologist.
• World Health Organization (2019). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). World Health Organization.
• Zákon č. 45/2013 Sb. (2013). Zákon o obětech trestných činů.

Související

Klinické pojmy

• Iatrogenic harm – škoda způsobená péčí, jejíž součástí retraumatizace je.
• C-PTSD – komplexní posttraumatická porucha, u níž je riziko vysoké.
• Epistemické trauma – zranění poznávání, které retraumatizace obnovuje.
• Informed consent – souhlas jako ochrana kontroly klienta.
• Testimoniální nespravedlnost – nevíra jako druhá vlna zranění.

Prevence v praxi

• EA-6.3.1 Stabilizační fáze – stabilizace před zpracováním.
• Forenzní rozhovor – pravidla pro výpověď bez retraumatizace.
• Vyhnutí se omezovacím prostředkům – akutní péče bez omezovacích opatření.
• Akutní dekompenzace po EA – když se stav náhle zhorší.

Kritika

• Iatrogenní účinky intervencí EA – kdy pomoc škodí.
• Trauma-informovaný rámec jako alternativa – meze rámce péče informované traumatem.