Narativní medicína jako alternativa

Okruh: alternativní rámec. Jádro námitky: kategorie řekne, čím člověk je; příběh řekne, kým se stal.

Taxonomie pracuje s typy: technika, marker, fáze, protokol. Narativní medicína (narrative medicine) pracuje s příběhy: s tím, jak člověk vypráví o sobě, o tom, co se mu stalo, a o světě, ve kterém žije. Trisha Greenhalghová a Brian Hurwitz ji představili jako protiváhu medicíny založené na důkazech: ne její popření, ale připomínku, že diagnóza vzniká v rozhovoru a že pacientův příběh je součástí klinického poznání (Greenhalgh a Hurwitz, 1998). Jako alternativa k rámci epistemické anihilace nabízí jiný způsob poznání – ne zařazení případu, ale porozumění osobě – a varuje, že kategorie mohou příběh člověka přepsat.

Námitka v nejsilnější podobě

Rita Charonová definovala narativní medicínu jako klinickou praxi založenou na schopnosti rozpoznat, vstřebat, vyložit a nechat se pohnout příběhy nemoci; zdůraznila pozorné naslouchání a „blízké čtení“ toho, co pacient říká (Charon, 2006). Arthur Kleinman rozlišil nemoc jako biologický proces a nemoc jako žitou zkušenost, která má pro člověka smysl a kterou lékař musí slyšet (Kleinman, 1988).

Arthur Frank popsal tři typy vyprávění nemocných: příběh návratu ke zdraví, chaotický příběh, který nemá souvislý děj, a příběh hledání, v němž nemoc dává nový směr; varoval, že lékaři a okolí často vnucují příběh návratu tam, kde člověk žije chaos (Frank, 1995). Michael White a David Epston v narativní terapii ukázali, že lidé žijí v „dominantních příbězích“, které jim často napsal někdo jiný, a že terapie může pomoci problém „externalizovat“ a najít alternativní příběh (White a Epston, 1990).

Jerome Bruner připomněl, že vyprávění je základní způsob, jímž lidé utvářejí smysl, a že vedle paradigmatického, kategoriálního myšlení existuje narativní způsob poznání se stejnou legitimitou (Bruner, 1990). Dan McAdams v psychologii osobnosti popsal identitu jako životní příběh, který si člověk v dospělosti vytváří, aby propojil minulost, přítomnost a očekávanou budoucnost (McAdams, 1993). Paul Ricoeur filozoficky zdůvodnil, že narativní identita je způsob, jímž zůstáváme sami sebou v čase, aniž bychom zůstávali stejní (Ricoeur, 1990).

Výtka vůči rámci EA zní: kategorie, ať jakkoli přesná, je příběh vyprávěný zvenčí. Když klinik řekne „tohle byla technika EA-2.5.3“, nabízí člověku hotovou zápletku s pachatelem, technikou a obětí. Pokud ji člověk převezme, může získat jasnost – ale také ztratit vlastní slova, ambivalenci a části zkušenosti, které se do zápletky nevejdou: lásku, která ve vztahu byla, vlastní volby, chvíle odporu. White a Epston by řekli, že jeden dominantní příběh se tím nahradí jiným, jehož autorem je opět někdo jiný (White a Epston, 1990).

Kde zasahuje tuto knihu

Kniha narativní rozměr nepřehlíží. Popisuje narušení narativní identity jako jeden z následků EA a v návodech sebeobrany nabízí integraci životního příběhu a správu narativu; výzkumná metodologie zahrnuje narativní analýzu. Opírá se přitom o stejnou tradici, z níž vychází Ricoeurova trojí mimésis (Ricoeur, 1990).

Napětí je ale v pořadí: v diagnostice a kazuistikách přichází kategorie první a příběh ji ilustruje. Narativní medicína by pořadí obrátila: nejprve příběh vlastními slovy, a teprve pak – pokud to člověku pomůže – kategorie jako jeden z možných výkladů. Charonová tento posun popisuje jako rozdíl mezi tím, kdy klinik do rozhovoru přichází s otázkou, a kdy s odpovědí (Charon, 2006).

Znaky cizího vypravěče

To, že kategorie přepisuje příběh, se v praxi pozná. Člověk začne o své zkušenosti mluvit převzatým slovníkem a jeho vlastní formulace z rozhovorů mizí; dobré vzpomínky začne označovat za „součást manipulace“; ambivalenci prožívá jako selhání; a v dalších sezeních mluví méně, protože příběh je „hotový“. Frank popsal podobný jev u nemocných, jimž okolí vnucuje příběh návratu: přestávají vyprávět, protože jejich skutečný příběh není vítán (Frank, 1995).

Dokumentace tento posun často zesiluje. Zápis obsahuje kategorie a skóre, ale ne slova klienta, a tím se výklad odborníka stává jedinou písemnou verzí jeho života. Kleinman varoval, že odborný výklad mívá tendenci překládat zkušenost nemocného do jazyka choroby, v němž se žitá zkušenost sama ztrácí (Kleinman, 1988).

Ilustrační případ

Obecný kompozit: muž, který deset let žil v náboženské komunitě, ji opustil a přichází do terapie. Terapeut, který zná rámec EA, rychle pozná znaky kontroly a nabídne mu výklad: byl jste manipulován těmito technikami. Muž přikývne, ale v dalších sezeních mluví čím dál méně. Později řekne, že v komunitě prožil i nejlepší roky života, že tam poznal ženu i Boha a že výklad „byl jste manipulován“ mu vzal i tohle. Narativní přístup by začal jinak: nechal by ho vyprávět, včetně toho, co bylo dobré, a hledal by, kde v příběhu jsou chvíle, kdy si sám něčeho všiml, odporoval nebo se rozhodl – to, co White a Epston nazývají „jedinečnými výsledky“ (White a Epston, 1990). Pojmy EA by pak mohly přijít jako nástroj, kterým muž sám pojmenuje to, co mu ublížilo – aniž by přišel o zbytek.

Co alternativa nevidí

Příběh není zárukou pravdy. Člověk může vyprávět příběh, který mu vštípila skupina nebo partner, a jeho vlastní slova mohou být ozvěnou cizích; právě to kniha popisuje jako internalizovaného pachatele. Donald Spence rozlišil narativní pravdu, tedy soudržnost a přesvědčivost vyprávění, od historické pravdy o tom, co se skutečně stalo, a ukázal, že terapie snadno zamění jedno za druhé (Spence, 1982).

Narativní soudržnost také není totéž co faktická přesnost, a ve forenzním kontextu rozhoduje to druhé. Elizabeth Loftusová v desítkách let výzkumu doložila, že paměť je tvárná a že sugestivní otázky a opakované vyprávění mohou do vzpomínek vnést prvky, které se nestaly (Loftus, 2005). Narativní přístup, který by vyprávění nepodrobil žádné kontrole, by mohl vytvořit nový příběh se stejnou jistotou a menší pravdivostí.

Narativní medicína má i vnitřní kritiky. Galen Strawson namítl, že ne všichni lidé prožívají svůj život jako příběh a že požadavek narativity může být pro „epizodicky“ založené lidi cizí normou (Strawson, 2004). Angela Woodsová upozornila, že medicínské humanitní obory mají sklon příběh idealizovat a přehlížet zkušenosti, které se do vyprávění nevejdou (Woods, 2011). Konečně odmítnutí kategorií může člověka připravit o slova, která by mu pomohla pochopit, že nebyl „slabý“, ale vystavený vzorci, který má jméno – Miranda Frickerová tuto chybějící slovní zásobu popsala jako hermeneutickou nespravedlnost (Fricker, 2007).

Co si z alternativy vzít

V prvních setkáních nechat člověka vyprávět vlastními slovy a kategorie nenabízet, dokud k nim příběh sám nevede. Charonová tento postoj popisuje jako pozornost, která předchází výkladu a dává mu oporu (Charon, 2006).

V dokumentaci zachovat klientovy formulace vedle odborných výkladů. Tím se zachová stopa toho, jak člověk svou zkušenost pojmenoval sám, a výklad odborníka zůstane jedním z výkladů, což odpovídá Kleinmanovu rozlišení mezi nemocí jako žitou zkušeností a nemocí jako odborně popsaným procesem (Kleinman, 1988).

Netlačit na souvislý příběh návratu tam, kde člověk zatím žije zmatek; i to je fáze, ne selhání. Frank ukazuje, že chaotický příběh potřebuje svědka, ne opravu (Frank, 1995).

Mluvit o „kontrole, která se ve vztahu usadila“, ne o tom, že je člověk „poškozený“. Externalizace problému, jak ji popsali White a Epston, odděluje člověka od problému a otevírá prostor pro jeho vlastní odpor (White a Epston, 1990).

V příběhu vyhledávat okamžiky, kdy člověk něco tušil nebo se bránil; jsou základem obnovy důvěry ve vlastní úsudek. Psaní o emočně náročných zkušenostech mělo ve výzkumech Jamese Pennebakera pro řadu účastníků příznivé účinky (Pennebaker, 1997); v klinické praxi je podle knihy podstatné, aby bylo dobrovolné a aby si člověk sám řídil tempo.

Ambivalence je povolená: dobré vzpomínky na skupinu nebo vztah nejsou známkou nedokončeného zotavení. McAdams ukazuje, že soudržný životní příběh obvykle zahrnuje dobré i zlé kapitoly, nikoli vymazání jedněch kvůli druhým (McAdams, 1993).

Co zůstává otevřené

Jak rozlišit vlastní příběh od příběhu, který člověku vnutil někdo jiný, aniž by terapeut sám nevnutil třetí? Jak spojit narativní pravdu, která je pro zotavení klíčová, s faktickou pravdou, kterou vyžaduje soud? A může taxonomie, jako je tato kniha, vůbec psát kazuistiky, které nejsou vyprávěny zvenčí? Spenceovo rozlišení naznačuje, že obě pravdy je třeba držet odděleně a žádnou z nich nevydávat za druhou (Spence, 1982).

Literatura

• Bruner, J. (1990). Acts of Meaning. Harvard University Press.
• Charon, R. (2006). Narrative Medicine: Honoring the Stories of Illness. Oxford University Press.
• Frank, A. W. (1995). The Wounded Storyteller. University of Chicago Press.
• Fricker, M. (2007). Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing. Oxford University Press.
• Greenhalgh, T., & Hurwitz, B. (Eds.). (1998). Narrative Based Medicine: Dialogue and Discourse in Clinical Practice. BMJ Books.
• Kleinman, A. (1988). The Illness Narratives. Basic Books.
• Loftus, E. F. (2005). Planting misinformation in the human mind: A 30-year investigation of the malleability of memory. Learning & Memory, 12(4).
• McAdams, D. P. (1993). The Stories We Live By: Personal Myths and the Making of the Self. William Morrow.
• Pennebaker, J. W. (1997). Writing about emotional experiences as a therapeutic process. Psychological Science, 8(3).
• Ricoeur, P. (1990). Soi-même comme un autre. Seuil.
• Spence, D. P. (1982). Narrative Truth and Historical Truth: Meaning and Interpretation in Psychoanalysis. W. W. Norton.
• Strawson, G. (2004). Against narrativity. Ratio, 17(4).
• White, M., & Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. W. W. Norton.
• Woods, A. (2011). The limits of narrative: Provocations for the medical humanities. Medical Humanities, 37(2).

Související

Kritické perspektivy

• Esencialistický klam v kategoriích EA – nálepka jako cizí vypravěč.
• Iatrogenní účinky intervencí EA – přepis biografie jako škoda.
• Mad Studies perspektiva – vlastní hlas jako zdroj poznání.

Kapitoly a postupy

• Sebe-obrana: Integrace životního příběhu – narativní práce postiženého.
• Narativní analýza EA příběhů – výzkumná metoda.
• Ricoeur: Trojí mimésis a narativní identita – filozofické zázemí.

Pojmy

• Narativní identita – co EA narušuje a co zotavení obnovuje.
• Narativní terapie – externalizace a alternativní příběhy.
• Internalizovaný pachatel – když vlastní slova jsou ozvěnou cizích.