Medikalizace morálního selhání

Okruh: metodologická kritika · Jádro námitky: když se křivda popíše jako patologie, mizí z ní otázka odpovědnosti

Kniha pracuje s klinickým slovníkem: mluví o „diagnostice“, „markerech“, „symptomech“, „pacientech“ a „léčbě“. Tento slovník je užitečný, protože odborníkům umožňuje rozpoznat poškození a nabídnout pomoc. Zároveň nese předpoklad, který je třeba vyslovit nahlas: že to, co se mezi lidmi stalo, je především zdravotní problém. Kritika medikalizace (medicalization) tvrdí, že tento předpoklad je u velké části jevů, které kniha popisuje, chybný nebo přinejmenším neúplný (Conrad, 2007). Tato esej námitku formuluje v nejsilnější podobě, ukazuje, kde zasahuje rámec epistemické anihilace, a vyvozuje z ní pojistky pro klinickou, forenzní a výzkumnou práci.

Námitka v nejsilnější podobě

Sociologové Peter Conrad a Joseph Schneider popsali historický posun, v němž se řada jevů dříve chápaných jako špatné jednání začala vykládat jako nemoc; podtitul jejich knihy, „od špatnosti k nemoci“, shrnuje celý proces (Conrad a Schneider, 1980). Conrad později medikalizaci vymezil obecněji jako proces, v němž se nemedicínské problémy začnou definovat a řešit jako nemoci nebo poruchy, a ukázal, že jejími nositeli nejsou jen lékaři, ale i pacientské organizace, trh a média (Conrad, 2007). Medikalizace podle něj není sama o sobě dobrá ani špatná; je to změna rámce, která s sebou nese jiné otázky, jiné odpovědné osoby a jiná řešení.

Thomas Szasz šel dál: tvrdil, že pojem duševní nemoci je u velké části případů metafora pro „problémy v životě“, tedy pro konflikty, volby a jednání, která patří do oblasti etiky a práva, ne medicíny (Szasz, 1961). Ivan Illich o něco později popsal „sociální iatrogenezi“, při níž medicínský rámec odnímá lidem a komunitám schopnost rozumět vlastnímu utrpení a jednat vůči jeho příčinám (Illich, 1976). Allen Frances, který vedl pracovní skupinu DSM-IV, varoval před „diagnostickou inflací“, při níž se hranice poruch rozšiřují tak, že zachytí běžné lidské trápení (Frances, 2013). Nick Haslam pro obdobný jev v psychologii zavedl pojem „plížení pojmů“ (concept creep): pojmy škody, traumatu a patologie se postupně rozšiřují na stále mírnější a různorodější zkušenosti (Haslam, 2016).

Aplikováno na rámec epistemické anihilace má námitka dvě ostří. Prvním je medikalizace působícího. Kdo soustavně podkopává cizí schopnost poznávat, ten podle námitky v prvé řadě jedná špatně. Když se jeho jednání vysvětlí jako projev psychopatie, narcismu nebo „vzorce“, posune se otázka od toho, co dluží druhým, k tomu, co se stalo s ním; medicínský rámec implikuje léčbu, nikoli odpovědnost, nápravu či sankci (Szasz, 1961). Druhým ostřím je medikalizace postiženého. Člověk, kterému někdo dlouhodobě upíral důvěryhodnost, se v klinickém rámci stává „pacientem s EA symptomy“ a křivda, která má pachatele a sociální kontext, se proměňuje v soukromou poruchu jednotlivce; oběť dostane terapii, ale ne uznání, že se jí stalo bezpráví (Conrad, 2007).

Silná verze námitky zní: rámec EA je kategoriální omyl ve smyslu Gilberta Rylea, tedy popis, který řadí jev do logického typu, k němuž nepatří (Ryle, 1949). Rámec podle ní popisuje morální a politické vztahy jazykem, který patří tělu a mysli jednotlivce.

Hranice mezi poruchou a křivdou

Námitka se opírá o rozlišení, které v psychiatrické teorii propracoval Jerome Wakefield. Porucha je podle jeho analýzy „škodlivá dysfunkce“: stav, který je pro člověka škodlivý podle sociálních měřítek a zároveň vzniká selháním nějakého vnitřního mechanismu v plnění jeho přirozené funkce (Wakefield, 1992). Utrpení, které je přiměřenou reakcí na nepříznivé okolnosti, poruchou není, i když se jí navenek podobá. Allan Horwitz a Wakefield tuto myšlenku rozvedli na příkladu smutku, který diagnostická kritéria bez ohledu na kontext snadno zaměňují s depresivní poruchou (Horwitz a Wakefield, 2007). Pro rámec EA z toho plyne nepříjemná otázka: je nedůvěra ve vlastní úsudek po letech zpochybňování dysfunkcí, nebo pochopitelnou adaptací na prostředí, v němž byl úsudek opravdu trestán?

Druhou oporou námitky je filozofie epistemické křivdy. Miranda Frickerová popsala testimoniální nespravedlnost jako křivdu, jíž se dopouští posluchač, který mluvčímu z předsudku přisoudí menší důvěryhodnost, než si zaslouží (Fricker, 2007). Jde o vztah mezi dvěma osobami a o porušení povinnosti, ne o vlastnost poškozeného. Evan Stark obdobně argumentoval, že koercivní kontrola (coercive control) je především zločin proti svobodě a že model, který ji popisuje převážně jako trauma oběti, odvádí pozornost od jednání pachatele (Stark, 2007). Tento přístup se promítl do práva: v Anglii a Walesu zavedl Serious Crime Act 2015 samostatný trestný čin kontrolujícího nebo donucujícího chování v blízkém vztahu, tedy institut trestního, nikoli zdravotnického práva, k jehož teoretickým východiskům patří právě Starkova práce (Stark, 2007).

Kde zasahuje tuto knihu

Kniha v definici vymezuje epistemickou anihilaci jako „systematický, cílený a graduální proces“, tedy jako něco, co jeden aktér dělá druhému. To je relační, morálně nabitý popis. Kapitoly klinických aplikací však pracují s pojmem „diagnóza EA“, jako by šlo o stav osoby. Mezi těmito dvěma rovinami kniha přechází, aniž by přechod vždy pojmenovala; právě takový neohlášený přechod je podle Conrada typickým mechanismem medikalizace (Conrad, 2007).

Druhý bod je formální. Epistemická anihilace není diagnóza v MKN ani v DSM; totéž platí pro gaslighting a koercivní kontrolu, které jsou v některých právních řádech pojmy trestního nebo rodinného práva, ne klinické jednotky (srov. American Psychiatric Association, 2013; Stark, 2007). Text, který o nich mluví v klinickém registru, může u čtenáře vyvolat dojem formálního diagnostického statusu, který nemají. Kniha sama v diferenciální diagnostice vyžaduje vyloučit organické, psychotické a disociativní stavy dřív, než se o EA uvažuje; tím nepřímo uznává, že rámec EA stojí vedle klasifikace, nikoli uvnitř ní (srov. Wakefield, 1992).

Znaky medikalizace v praxi

Medikalizaci lze v konkrétním textu rozpoznat podle několika opakujících se znaků. Prvním je záměna slovesa za podstatné jméno: místo „partner opakovaně popíral, co řekl“ se píše „pacientka s EA“, takže z jednání zbude jen stav jedné osoby (Conrad, 2007). Druhým je zmizení působícího: dokumentace podrobně popisuje symptomy postiženého, ale nejmenuje, kdo co dělal a za jakých okolností. Třetím je plán péče, který obsahuje jen práci se symptomy a nezmiňuje bezpečí, právní možnosti ani uznání křivdy (Stark, 2007). Čtvrtým je opačný pohyb u působícího, kdy se jeho jednání vysvětlí osobnostním typem tak, že otázka odpovědnosti působí nepatřičně (Szasz, 1961). Pátým je rozšiřování pojmu na stále mírnější situace, takže „anihilací“ se stává každá hádka o to, kdo si co pamatuje (Haslam, 2016).

Ilustrační případ

Obecný, anonymní kompozit: žena po letech vztahu, v němž partner soustavně zpochybňoval její vzpomínky a odrazoval ji od kontaktu s přáteli, přichází s nespavostí a pocitem, že „si nemůže věřit“. Medikalizující zápis zní „pacientka s EA, terapie zaměřená na rekonstrukci epistemických kapacit“. Zápis, který respektuje všechny tři registry, zní jinak: popisuje, co se dělo a kdo to dělal, uvádí klinicky ověřitelné obtíže (například úzkostnou symptomatiku), pojmenovává, že šlo o jednání, které může mít i právní rovinu, a do plánu zahrnuje jak péči, tak informaci o možnostech ochrany a nápravy (srov. Herman, 1992; Stark, 2007). Druhý zápis není méně odborný; je přesnější v tom, čí je problém.

Co námitka neprokazuje

Kritika medikalizace neprokazuje, že by poškození poznávacích schopností nebylo reálné nebo že by nepotřebovalo odbornou péči. Lidé po dlouhodobé manipulaci mívají poruchy spánku, úzkost, disociativní příznaky a skutečné potíže s důvěrou ve vlastní úsudek; zamlčet to by bylo stejně nepoctivé. Judith Hermanová ukázala, že pojmenování komplexního traumatu dalo obětem dlouhodobého násilí nejen léčbu, ale i uznání (Herman, 1992); klinický jazyk tedy může být formou uznání, nejen jeho náhradou. Mezinárodní klasifikace nemocí ve své jedenácté revizi zavedla komplexní posttraumatickou stresovou poruchu jako samostatnou diagnózu, takže část zkušeností, které kniha popisuje, má formální klinický rámec, v němž lze poskytnout péči (srov. Herman, 1992).

Námitka také neplatí stejně pro všechny části knihy. Kapitoly o obraně, prevenci a organizačních pojistkách klinický jazyk téměř nepotřebují. Nejvíc zasahuje místa, kde se mluví o „diagnóze“ a „léčbě“ člověka, kterému se něco stalo, a místa, kde se z jednání působícího dělá osobnostní typ (k tomu Esencialistický klam). A konečně: Szaszova radikální teze, že duševní nemoc je jen metafora, byla zpochybněna mimo jiné argumentem, že biologická dysfunkce a sociální hodnocení se mohou vyskytovat současně (Wakefield, 1992). Medikalizace je riziko rámování, ne důkaz, že klinický pohled je nepatřičný.

Pojistky pro praxi

První pojistkou je oddělení tří registrů. U každého případu je třeba odlišit registr klinický (co člověku škodí a co mu pomůže), morální (kdo za co odpovídá) a právní (co lze doložit a jakým postupem); klinické zjištění nerozhoduje o vině a morální soud není indikací k léčbě (Wakefield, 1992; Stark, 2007).

Druhou pojistkou je dokumentace bez pseudodiagnóz. Do zdravotnické dokumentace patří skutečné diagnózy podle platné klasifikace, například posttraumatická stresová porucha, dále popis kontextu a vlastní slova pacienta; „EA“ je v ní nanejvýš popisný rámec, ne kód (srov. American Psychiatric Association, 2013). Podrobnosti rozvádí kapitola klinické dokumentace.

Třetí pojistkou je jazyk události, ne stavu. Věta „klient popisuje dlouhodobé zpochybňování svých vzpomínek partnerem“ je přesnější a méně patologizující než „klient trpí EA“, protože zachovává jednajícího i kontext (Conrad, 2007).

Čtvrtou pojistkou je uznání křivdy jako součást péče. Terapeutický plán, který obsahuje i pojmenování bezpráví a cestu k právní nebo institucionální nápravě, je pro postiženého méně medikalizující než čistě symptomová léčba; Hermanová řadí uznání a obnovu spojení se společenstvím mezi podmínky zotavení (Herman, 1992).

Pátou pojistkou je zásada, že působící není pacientem knihy. Rozbor jednání působícího slouží rozpoznání a ochraně; nenahrazuje forenzní posudek ani nesnímá odpovědnost, a pokud má působící diagnostikovatelnou poruchu, posuzuje se její vliv na odpovědnost řádným znaleckým postupem, ne slovníkem EA (srov. Szasz, 1961).

Co zůstává otevřené

Není jasné, zda by kniha neměla epistemickou anihilaci důsledně popisovat jako formu relačního bezpráví, podobně jako Stark a po něm některé právní řády popisují koercivní kontrolu jako vzorec jednání, a klinické důsledky řešit odděleně (Stark, 2007). Otevřená je i otázka působících, kteří sami mají diagnostikovatelnou poruchu: jak spojit uznání jejich stavu s plnou odpovědností za jednání. A konečně zůstává metodologická otázka, kterou klade Haslam: jak udržet hranice pojmu tak, aby se z popisu závažného vzorce nestal slovník pro každou neshodu (Haslam, 2016). Jak psát kazuistiky, aby čtenář nečetl „diagnózu“ tam, kde kniha popisuje vztah, je úloha, kterou si kniha klade, ale zatím ji soustavně neřeší.

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. vyd.). American Psychiatric Publishing.
• Conrad, P. (2007). The Medicalization of Society. Johns Hopkins University Press.
• Conrad, P., & Schneider, J. W. (1980). Deviance and Medicalization: From Badness to Sickness. Mosby.
• Frances, A. (2013). Saving Normal. William Morrow.
• Fricker, M. (2007). Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing. Oxford University Press.
• Haslam, N. (2016). Concept creep: Psychology's expanding concepts of harm and pathology. Psychological Inquiry, 27(1).
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Horwitz, A. V., & Wakefield, J. C. (2007). The Loss of Sadness: How Psychiatry Transformed Normal Sorrow into Depressive Disorder. Oxford University Press.
• Illich, I. (1976). Limits to Medicine. Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Marion Boyars.
• Ryle, G. (1949). The Concept of Mind. Hutchinson.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• Szasz, T. (1961). The Myth of Mental Illness. Hoeber-Harper.
• Wakefield, J. C. (1992). The concept of mental disorder: On the boundary between biological facts and social values. American Psychologist, 47(3).

Související

Kritické perspektivy

• Patologizace normálních variací – příbuzná námitka: rozšiřování hranic „klinického“ do běžné rozmanitosti.
• Kritická psychiatrie – tradice, z níž kritika medikalizace pochází.
• Trauma-informovaný rámec – alternativa, která klinický jazyk používá, ale jinak.
• Stigmatizace skrze kategorie EA – sociální důsledek klinických nálepek.

Kapitoly knihy

• 2.1 Definice epistemické a kognitivní anihilace – relační vymezení, s nímž kritika pracuje.
• 6.2 Diferenciální diagnostika – kde se rámec EA potkává s formálními diagnózami.
• Klinická dokumentace – jak psát záznam bez pseudodiagnóz.
• Etický kodex výzkumníka EA – závazky, které pojistky konkretizují.

Pojmy

• Kategoriální omyl – logická podoba silné verze námitky.
• Coercive control – příklad pojmu, který je právní, ne klinický.
• Testimoniální nespravedlnost – křivda jako vztah, ne porucha.