Iatrogenic harm (iatrogenní újma)

Definice

Iatrogenní újma (iatrogenic harm, z řeckého iatros – léčitel a -genés – vzniklý z) je újma způsobená samotným léčebným zásahem, nikoli základním onemocněním. Pojem vznikl v medicíně pro komplikace léčby a Ivan Illich jej rozšířil na újmu, kterou působí zdravotnický systém jako celek, včetně újmy společenské a kulturní (Illich, 1976).

Na psychoterapii a psychologické intervence pojem systematicky přenesl Scott Lilienfeld, který shromáždil postupy, u nichž existují doklady o škodlivosti, a upozornil, že obor si újmu působenou léčbou soustavně nezaznamenává (Lilienfeld, 2007). Dimidjian a Hollon k tomu formulovali metodologickou otázku, jak by se vůbec dalo poznat, že je psychoterapie škodlivá, a navrhli kritéria, jimiž lze zhoršení připsat léčbě, a nikoli průběhu nemoci (Dimidjian a Hollon, 2010). Linden navrhl pro psychoterapii klasifikaci nežádoucích účinků obdobnou té, jaká je běžná u farmakoterapie (Linden, 2013).

Mezi doložené podoby patří retraumatizace, tedy expozice, která znovu zraňuje místo zpracování (Herman, 1992); navození nepravdivých vzpomínek sugestivními technikami rozhovoru (Loftus, 1993); závislost na terapeutickém vztahu, která oslabuje samostatné zvládání (Lilienfeld, 2007); kaskáda chybných diagnóz a zásahů, která vychází z počátečního diagnostického omylu (Linden, 2013); a újma z nálepkování, kdy člověk přijme diagnostické zařazení za vlastní identitu (Lilienfeld, 2007).

Jak často a jak se zjišťuje

Psychoterapie je napříč populacemi celkově přínosná, přesto se v přehledech výzkumu ustáleně uvádí, že se během léčby stav části dospělých klientů zhorší; Lambert odhaduje tento podíl na 5–10 % s tím, že u některých modalit a populací je vyšší (Lambert, 2013). Barlow upozornil, že tento údaj je pravděpodobně podhodnocený, protože studie nežádoucí účinky obvykle nesledují jako samostatný výstup (Barlow, 2010).

Odtud plyne metodologický požadavek: zhoršení je třeba měřit, ne odhadovat z dojmu. Dimidjian a Hollon navrhují sledovat průběh opakovaným měřením a připisovat zhoršení léčbě jen tehdy, když časová souvislost a mechanismus odpovídají (Dimidjian a Hollon, 2010). Praxe založená na důkazech (evidence based) existuje do značné míry proto, aby iatrogenní riziko omezila protokolovaným postupem (Lilienfeld, 2007).

Původ a kontext pojmu

Pojem navazuje na zásadu primum non nocere a v lékařské etice je starší než psychoterapie sama; Illich jej zobecnil na tvrzení, že institucionalizovaná medicína vytváří část nemocí, které léčí (Illich, 1976). V psychologii se o škodlivých léčbách soustavně diskutuje od 90. let, kdy se obor vyrovnával s důsledky sporů o obnovené vzpomínky (Loftus, 1993).

Právě tyto spory se staly varováním pro celý obor. Loftusová experimentálně ukázala, že podrobné vzpomínky na události, které se nestaly, lze u části lidí vyvolat sugestivním dotazováním, a tím zpochybnila předpoklad, že vzpomínka vynořená v terapii je dokladem o minulosti (Loftus, 1993). Spanos popsal mechanismus, jímž terapeutické prostředí vytváří role, které pak klient naplní (Spanos, 1996). Historii zpracovávají kapitoly Obnovené vzpomínky a Satanská panika.

Tvrzení, že protokoly léčby disociativní poruchy identity samy množí příznaky, je naproti tomu předmětem trvajícího sporu: kritici je vznášejí jako iatrogenní model poruchy, zastánci proti němu staví přehled empirických dokladů o její traumatické etiologii (Brand et al., 2016). Kniha proto spor uvádí jako nerozhodnutý a žádnou z obou stran nepřebírá.

Jak se projevuje

Varovným znakem je trvalé, nikoli přechodné zhoršení stavu po sezeních, a přibývání příznaků, které při vstupu do léčby chyběly, zejména tehdy, když mají podobu, jakou terapeut předpokládá (Linden, 2013). Druhým znakem je přebírání slovníku a výkladu terapeuta bez vlastního porozumění a závislost běžných životních rozhodnutí na jeho souhlasu (Lilienfeld, 2007).

Třetím znakem je vývoj obsahu vzpomínek: vzpomínky vynořené v léčbě, které nemají žádnou oporu mimo ni a jsou při každém vyprávění dramatičtější, odpovídají tomu, co je experimentálně doloženo o sugestivním vzniku vzpomínek (Loftus, 1993). Rozpad rodinných vztahů na základě výkladu, který vznikl výhradně v terapii, je proto nutné posuzovat jako možný následek léčby, ne jen jako její zjištění (Dimidjian a Hollon, 2010).

Mechanismus

Při zotavení z epistemické anihilace je riziko podle výkladu knihy zvlášť vysoké, protože základní poškození zasahuje právě ten aparát posuzování, o který se léčba musí opírat – interpretace knihy. Doloženy jsou dílčí mechanismy, z nichž tento výklad vychází, a doložen je obecný poznatek, že některé psychologické postupy působí újmu a že obor je má pojmenovat (Lilienfeld, 2007).

Prvním je sugestibilita: tam, kde si člověk není jist vlastní vzpomínkou, utváří podobu vzpomínky způsob dotazování (Loftus, 1993). Druhým je přenos výkladové autority: terapeutický vztah má sám mocenskou asymetrii a zotavení z dlouhodobého traumatu má proto podle Hermanové obnovovat vlastní rozhodování, nikoli je nahrazovat (Herman, 1992). Třetím je nesprávné pořadí zásahů: intenzivní expozice před stabilizací patří mezi postupy, u nichž jsou doklady o újmě (Lilienfeld, 2007).

Strukturálně je nejzávažnějším rizikem to, že se vzorec zopakuje: terapeut se stane novou autoritou, která „ví lépe“, co se klientovi stalo, a epistemická závislost se tím prodlouží místo obnovy samostatnosti (Herman, 1992). Krajní případ, kdy se terapeutický vztah sám stal prostředím epistemické anihilace, rozebírá kazuistika Psychoterapeut a totalizace.

Odlišení

Přechodné zhoršení není iatrogenní újma: zpracování bolestných témat může krátkodobě zvýšit tíseň a přesto vést k integraci. Rozhodující je, zda se stav vrací a zda zhoršení ustupuje (Dimidjian a Hollon, 2010).

Přirozený průběh onemocnění je druhou alternativou: zhoršení nemusí mít s léčbou nic společného, a připsat je léčbě lze jen při odpovídající časové souvislosti a prokazatelném mechanismu (Dimidjian a Hollon, 2010).

Zanedbání péče je jiná chyba než újma z péče, byť vede k témuž výsledku; neposkytnutí indikovaného zásahu patří mezi pochybení, nikoli mezi nežádoucí účinky (Linden, 2013).

Disociace jako klinický stav se od navozené fragmentace musí rozlišit před volbou postupu; léčit jeden stav protokolem určeným pro druhý je samostatným zdrojem újmy (Brand et al., 2016).

Klinický, právní a etický rámec

V knize je iatrogenní újma klinickou otázkou prvního řádu části Klinické aplikace. Mezi chybami, na které kapitola upozorňuje, je předčasná rekonstrukce narativu, tedy tlak na soudržný příběh dřív, než je obnovena schopnost soupeřící výklady hodnotit, dále přenos výkladové autority na terapeuta, ukotvení sebepojetí v diagnostické nálepce a ulpění na jediné modalitě bez integrace. Všechny čtyři odpovídají typům újmy popsaným v přehledu škodlivých intervencí (Lilienfeld, 2007).

Právní rámec v Česku tvoří zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, který zakládá nárok na péči na náležité odborné úrovni a na poučení před zásahem; z toho plyne, že neinformování o rizicích postupu je samostatným pochybením, nezávisle na výsledku. Forenzní stránku rozebírá kapitola Lékařské pochybení a EA.

Eticky je rozhodující, že obor má povinnost škodlivost vlastních postupů aktivně zjišťovat a zveřejňovat, ne čekat, až se projeví (Lilienfeld, 2007). Zásah při zotavení z EA, který iatrogenní újmu nesleduje, proto kniha hodnotí jako profesní pochybení – interpretace knihy, opřená o týž závazek (Barlow, 2010).

Význam pro Kompendium

Přístup mereologické rekonstrukce je navržen zčásti právě k omezení iatrogenního rizika pořadím zásahů: nejprve obnovit schopnost hodnotit zdroje, pak soudržnost vyprávění, teprve potom zpracovat traumatický obsah. Pořadí odpovídá fázovému modelu zotavení, který začíná bezpečím a stabilizací (Herman, 1992). Rekonstrukce narativní identity má být proto vedena klientem, ne vnucena terapeutem (Herman, 1992).

Riziko se v knize hodnotí nástrojem EA-3.2.9 Hodnocení iatrogenního rizika; na úrovni rámce samotného pak kritická perspektiva Iatrogenní přesah ukazuje, že i samo používání pojmů knihy může působit újmu nálepkováním (Lilienfeld, 2007).

Audit rizika patří i k vlastním obranám: i opatření proti manipulaci může mít nežádoucí účinek, například závislost na vnějším ověřování. Nežádoucí účinky je proto třeba sledovat jako samostatný výstup (Barlow, 2010).

Obrana a zotavení

Pro klienta je obranou právo ptát se, proč terapeut volí určitý postup, a všímat si, zda léčba posiluje vlastní úsudek, nebo závislost; v pochybnostech je na místě druhý názor. Zotavení z dlouhodobého traumatu má podle klinické literatury vracet kontrolu klientovi, takže právě tento ukazatel je rozhodující (Herman, 1992).

Pro profesionála platí, že se stav měří průběžně, a nikoli dojmem (Dimidjian a Hollon, 2010), že se pracuje v supervizi (supervizní rámce), že se nekladou sugestivní otázky o minulosti (Loftus, 1993) a že se za klienta neformuluje, co se mu stalo (Herman, 1992). Při akutním zhoršení se postupuje podle protokolu iatrogenní krize; výuku nabízí scénář Iatrogenní riziko.

Meze a otevřené otázky

Pojem má slabou operacionalizaci: chybí shoda na tom, co se počítá jako nežádoucí účinek psychoterapie a jak dlouho se má sledovat, takže údaje o výskytu nejsou mezi studiemi srovnatelné (Linden, 2013). Druhou otevřenou otázkou je přisouzení: u jednotlivého klienta zůstává rozlišení mezi újmou z léčby a přirozeným průběhem v mnoha případech nerozhodnutelné (Dimidjian a Hollon, 2010).

Třetí mez je zrcadlová: nadhodnocené obavy z iatrogenní újmy mohou vést k zadržení indikované péče, což je rovněž újma (Barlow, 2010). Kniha proto nedoporučuje vyhýbat se expozici, ale řadit zásahy a měřit jejich účinek (Herman, 1992).

Literatura

• Barlow, D. H. (2010). Negative effects from psychological treatments: A perspective. American Psychologist.
• Brand, B. L., Sar, V., Stavropoulos, P., Krüger, C., Korzekwa, M., Martínez-Taboas, A., & Middleton, W. (2016). Separating fact from fiction: An empirical examination of six myths about dissociative identity disorder. Harvard Review of Psychiatry.
• Dimidjian, S., & Hollon, S. D. (2010). How would we know if psychotherapy were harmful?. American Psychologist.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Illich, I. (1976). Medical Nemesis: The Expropriation of Health. Pantheon Books.
• Lambert, M. J. (2013). The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. Wiley.
• Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science.
• Linden, M. (2013). How to define, find and classify side effects in psychotherapy. Clinical Psychology & Psychotherapy.
• Loftus, E. F. (1993). The reality of repressed memories. American Psychologist.
• Spanos, N. P. (1996). Multiple Identities and False Memories: A Sociocognitive Perspective. American Psychological Association.
• Zákon č. 372/2011 Sb. (2011). Zákon o zdravotních službách.

Související

Pojmy

• Retraumatizace – nejčastěji popisovaná podoba újmy z léčby.
• Disociace – protějšek v diferenciální diagnostice.
• Mereologická rekonstrukce – přístup omezující riziko pořadím zásahů.
• Narrative identity – cíl rekonstrukce, který má vést klient.
• Evidence based – nástroj omezení rizika protokolem.
• Epistemická anihilace – stav, při jehož léčbě je riziko zvýšené.
• Metakognitivní destrukce – poškození, které léčba nesmí prodloužit.
• Kognitivní anihilace – kognitivní korelát.

Kniha

• Hodnocení iatrogenního rizika – nástroj pro klinika.
• Iatrogenní přesah – kritika rámce samotného.
• Zdravotnický iatrogen – kazuistika.
• Obnovené vzpomínky – historické poučení.
• Lékařské pochybení a EA – právní stránka.

Strukturní vazby

• Bridge: iatrogenic-harm – most: jak se tento pojem projevuje v kapitolách knihy