Trauma-informovaný rámec jako alternativa

Okruh: alternativní rámec. Jádro námitky: neptat se jen, kdo komu ublížil, ale co se člověku stalo.

Trauma-informovaná péče (trauma-informed care) vychází z poznatku, že zkušenost s traumatem je častá, že hluboce ovlivňuje vnímání, vztahy a důvěru a že systémy péče mohou trauma nevědomky opakovat. Maxine Harrisová a Roger Fallot ji na přelomu tisíciletí formulovali jako změnu celého systému služeb: nejde o novou terapii, ale o to, aby každá instituce, která s lidmi pracuje, počítala s možností traumatu a nepůsobila další (Harris a Fallot, 2001). Jako alternativa k rámci epistemické anihilace nabízí dvojí přeformulování. Za prvé: chování, které rámec EA popisuje jako manipulativní techniku, může být naučenou strategií přežití. Za druhé: obtíže, které rámec připisuje anihilaci, mohou mít kořeny v dřívějším traumatu, které s posuzovaným vztahem nesouvisí.

Námitka v nejsilnější podobě

Judith Hermanová popsala, jak dlouhodobé opakované trauma v podmínkách zajetí – v rodině, ve vztahu, v sektě – vede k obrazu, který se od jednorázového traumatu liší: k poruchám regulace emocí, ke změnám vnímání sebe i pachatele, ke ztrátě systému smyslu. Navrhla pro něj pojem komplexní posttraumatické stresové poruchy (Herman, 1992), kterou později v upravené a užší podobě převzala Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-11 jako samostatnou diagnózu (World Health Organization, 2019; viz C-PTSD).

Studie nepříznivých zkušeností v dětství (ACE) ukázala silnou souvislost mezi počtem takových zkušeností a pozdějšími zdravotními a sociálními obtížemi (Felitti a kol., 1998). Bessel van der Kolk shrnul doklady o tom, jak trauma mění tělesnou regulaci a pozornost (van der Kolk, 2014). Jennifer Freydová popsala trauma ze zrady: když ubližuje člověk, na němž je postižený závislý, může být „nevědění“ o ublížení adaptivní, protože chrání vztah, bez něhož nelze přežít (Freyd, 1996). To je zvlášť důležité pro knihu, protože podobnou neschopnost vidět zjevné popisuje jako následek EA.

Americká agentura SAMHSA formulovala principy trauma-informovaného přístupu: bezpečí, důvěryhodnost a průhlednost, vzájemná podpora, spolupráce, posílení hlasu a volby a citlivost ke kulturním, historickým a genderovým souvislostem (SAMHSA, 2014). Tyto principy se netýkají jen terapie, ale i posuzování, výzkumu a správy organizací.

Pro rámec EA z toho plyne první výtka: přežití není zlovůle. Člověk, který v dětství přežil díky tomu, že předvídal nálady dospělých, skrýval pravdu a kontroloval okolí, může v dospělosti jednat způsobem, který vypadá jako manipulace. Jeho chování může druhým škodit, ale jeho motivem nemusí být ovládnout cizí poznání, nýbrž zvládnout vlastní strach. Morální i klinický status je jiný, i když dopad na druhého může být podobný (Herman, 1992; Felitti a kol., 1998).

Druhá výtka zní: ne každá ztráta důvěry je anihilace. Člověk s historií raného traumatu může v novém vztahu prožívat zmatení, nedůvěru ve vlastní vnímání a disociaci, aniž by je partner způsobil. Připsat je partnerovi by bylo chybou s vážnými důsledky pro oba. Freydová ukazuje, že zkreslení paměti a vnímání po zradě může mít kořeny hluboko v minulosti a znovu se aktivovat v novém vztahu (Freyd, 1996).

Kde zasahuje tuto knihu

Kniha má kapitolu diferenciální diagnostiky, která odlišuje EA od PTSD, cPTSD a disociativních poruch, a rekonstruktivní protokoly pracují s bezpečím a stabilizací. Trauma-informovaný pohled je tedy přítomen u postižených; odpovídá i Hermanové trojfázovému pojetí zotavení, které začíná bezpečím a teprve pak pokračuje vzpomínáním a znovunapojením (Herman, 1992).

Méně je přítomen u působících: technika je v knize popsána jako jednání s cílem, a otázka, čemu chování slouží v životě toho, kdo jedná, se klade zřídka. A samotné posuzování – podrobné rozhovory, mapování vzorců, konfrontace s výklady – může být pro člověka s traumatem retraumatizující, pokud se neřídí principy bezpečí a volby (SAMHSA, 2014; srov. Iatrogenní účinky intervencí EA).

Odlišení strategie přežití od instrumentální kontroly

Navenek se mohou obě podoby jednání podobat, ale v průběhu se obvykle liší. Strategie přežití bývá reaktivní, vázaná na spouštěče strachu, nekonzistentní a často provázená studem nebo snahou o nápravu; instrumentální kontrola bývá plánovitá, cílená na svobodu druhého, stupňuje se, když druhý získává nezávislost, a provází ji pocit nároku. Lundy Bancroft na základě práce s muži, kteří se dopouštěli násilí ve vztazích, upozornil, že vysvětlení odkazující na vlastní dětské trauma jsou častou součástí obhajoby a že rozhodující bývají postoje nároku a vlastnictví (Bancroft, 2002).

Toto rozlišení nemá sloužit k rozdělení lidí na „hodné“ a „zlé“. Slouží k volbě intervence a k odhadu rizika: kdo jedná ze strachu a chce se změnit, má jinou prognózu než ten, kdo kontrolu používá vědomě. Stark připomíná, že u donucující kontroly je podstatný vzorec zásahů do svobody, ne vnitřní stav pachatele, a že bezpečí ohrožené osoby nemůže čekat, až se motivace vyjasní (Stark, 2007).

Ilustrační případ

Obecný kompozit: žena popisuje partnera, který kontroluje její telefon, lže o drobnostech a při konfliktech popírá, co řekl. V rámci EA by šlo o kombinaci kontroly a popírání reality. Při podrobnějším posouzení se ukáže, že partner vyrůstal s rodičem se závislostí, v domácnosti, kde se o pravdě nemluvilo a kde přežil díky neustálé ostražitosti; jeho kontrola vyvěrá ze strachu z opuštění a popírání z neschopnosti snést konflikt. To jeho jednání neomlouvá a pro ženu může být stejně škodlivé. Mění to ale prognózu i cestu: partner, který své jednání rozpozná a chce na něm pracovat, má jiné vyhlídky než ten, kdo kontrolu používá vědomě jako nástroj moci. Bezpečí ženy je přitom na prvním místě v obou případech, jak trvá i trauma-informovaný přístup, jehož prvním principem je bezpečí (SAMHSA, 2014).

Co alternativa nevidí

Trauma vysvětluje, ale neomlouvá. Mnoho lidí s těžkou traumatickou historií nikoho neovládá, a mnoho lidí, kteří systematicky ovládají druhé, žádné trauma nemá – nebo ho používá jako vysvětlení, které má odvrátit odpovědnost (Bancroft, 2002). Nick Haslam navíc upozornil na „plíživé rozšiřování“ pojmů škody a patologie, k němuž patří i pojem traumatu (Haslam, 2016): když je traumatizující všechno, přestává pojem rozlišovat.

Trauma-informovaný přístup, který by z každého manipulativního jednání udělal symptom, by zbavil postižené uznání křivdy. Hermanová v pozdější knize o spravedlnosti z pohledu přeživších ukázala, že lidé po násilí nepotřebují jen léčbu, ale i uznání toho, co se stalo, a odpovědnost toho, kdo ublížil (Herman, 2023). Terapeutický jazyk bez jazyka odpovědnosti jim tuto potřebu nenaplní.

Co si z alternativy vzít

U postiženého i působícího je třeba zjišťovat traumatickou historii dřív, než se obtíže nebo jednání připíšou EA (viz Biografická časová osa). Studie ACE ukazuje, jak časté takové historie jsou, a tedy jak snadno se může starší zátěž zaměnit za důsledek nového vztahu (Felitti a kol., 1998).

Vedle otázky „co to dělá druhému“ se ptát „čemu to slouží tomu, kdo jedná“ – a obě odpovědi zapsat. Hermanová ukazuje, že porozumění funkci jednání je podmínkou změny, ale nikdy nenahrazuje ochranu toho, komu jednání škodí (Herman, 1992).

Rozhovory vést tak, aby člověk měl kontrolu nad tempem a hloubkou; posuzování nesmí být další zkušeností bezmoci. To přímo odpovídá principům hlasu, volby a spolupráce, které SAMHSA klade vedle bezpečí (SAMHSA, 2014).

U působících s traumatem nabízet léčbu a zároveň trvat na odpovědnosti a ochraně postižených; jedno nevylučuje druhé. Hermanová popisuje spravedlnost, o kterou přeživší stojí, jako kombinaci uznání, odpovědnosti a nápravy, nikoli jako volbu mezi trestem a léčbou (Herman, 2023).

Principy SAMHSA mohou sloužit jako kontrolní seznam u každého postupu knihy: bezpečí, průhlednost, podpora, spolupráce, hlas a volba, kulturní citlivost. Harrisová a Fallot zdůrazňují, že takový audit se má týkat celé organizace, nejen jednotlivých terapeutů (Harris a Fallot, 2001).

Co zůstává otevřené

Jak odlišit strategii přežití od instrumentální kontroly, když se navenek projevují stejně a úmysl je skrytý? Jak se má péče zachovat k působícímu, který je zároveň obětí – a koho chránit dřív, když obojí nejde najednou? A jak zabránit tomu, aby se trauma-informovaný jazyk stal dalším slovníkem, kterým se dá odpovědnost odvrátit? Haslamova analýza naznačuje, že žádný pojem škody není vůči takovému posunu imunní (Haslam, 2016).

Literatura

• Bancroft, L. (2002). Why Does He Do That? Inside the Minds of Angry and Controlling Men. Putnam.
• Felitti, V. J., et al. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. American Journal of Preventive Medicine, 14(4).
• Freyd, J. J. (1996). Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Harvard University Press.
• Harris, M., & Fallot, R. D. (Eds.). (2001). Using Trauma Theory to Design Service Systems. Jossey-Bass.
• Haslam, N. (2016). Concept creep: Psychology's expanding concepts of harm and pathology. Psychological Inquiry, 27(1).
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Herman, J. L. (2023). Truth and Repair: How Trauma Survivors Envision Justice. Basic Books.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• Substance Abuse and Mental Health Services Administration (2014). SAMHSA's Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach.
• van der Kolk, B. (2014). The Body Keeps the Score. Viking.
• World Health Organization (2019). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11).

Související

Kritické perspektivy

• Iatrogenní účinky intervencí EA – retraumatizace v péči.
• Riziko obviňování oběti – obnovení kontroly postiženého.
• Medikalizace morálního selhání – vysvětlení versus odpovědnost.

Kapitoly

• 6.2 Diferenciální diagnostika EA vs. PTSD/cPTSD – kde kniha trauma od EA odlišuje.
• Trauma-aware management – trauma-informovaný přístup v organizacích.
• Trauma-informované občanství – principy na úrovni komunity.

Pojmy

• Complex Trauma – dlouhodobé opakované trauma.
• C-PTSD – klinická podoba komplexního traumatu.
• Betrayal trauma – nevědění jako ochrana vztahu.
• Retraumatizace – riziko neopatrného posuzování.