Akutní protokol: Akutní krize po iatrogenním poškození

Akutní intervenční protokol č. 37 · skupina Přechody do zotavení · okno: akutní kontakt a první týdny nové péče

Nedůvěra ke zdravotnictví nesmí vést k odkladu neodkladné péče. Ohrožení života = 155; pokud pacient péči odmítá kvůli předchozímu poškození, hledá se s ním přijatelná cesta, ne nátlak. Zkušenost se zradou ze strany instituce, na níž člověk závisí, prohlubuje následky poškození (Smith a Freyd, 2014).

Indikace

Protokol se týká pacientů v akutní krizi, jejichž potíže vznikly nebo se prohloubily v důsledku předchozí péče – iatrogenní poškození. V kontextu epistemické anihilace jde zvlášť o situace, kdy péče sama fungovala jako manipulace: terapeut, který zneužil vztah, izoloval klienta od blízkých a vytvořil závislost (viz případ psychoterapeutické totalizace); sugestivní terapie, která vytvářela „vzpomínky“ (srov. hnutí znovuobjevené paměti); zlehčování skutečných potíží jako „psychických“; chybná diagnóza, která pak sloužila ke zpochybnění pacienta v rodinném sporu; nucená léčba bez dostatečného důvodu nebo vysvětlení. Lilienfeld (2007) upozornil, že i psychologické intervence mohou škodit a že škody je třeba sledovat stejně systematicky jako u léků.

Pacient přichází se zkušeností, že ten, kdo měl pomáhat, ublížil – a často s otázkou, zda se dá věřit i vlastnímu vnímání toho, co se stalo. To je specifická forma betrayal trauma. Freyd (1996) ji vymezila jako trauma, které způsobí osoba nebo instituce, na níž je člověk závislý, a ukázala, že právě závislost vede k tendenci zradu nevidět nebo zapomínat.

Protokol je určen klinikům, kteří přebírají péči po poškození: psychiatrům, psychologům, psychoterapeutům a lékařům urgentních příjmů. Nerozhoduje o tom, zda k pochybení došlo; jeho úkolem je stabilizovat pacienta, zachovat fakta a otevřít cestu k novým možnostem. Herman (1992) připomíná, že přeživší potřebuje svědka, který jeho výpověď přijme bez zlehčování i bez předčasného soudu.

Druhy iatrogenního poškození v psychiatrii a psychoterapii

Výzkum nežádoucích účinků psychoterapie je mladší než výzkum nežádoucích účinků léků. Linden (2013) navrhl rozlišovat nežádoucí události, které nastanou během léčby, od nežádoucích reakcí na léčbu, které léčba skutečně způsobila, a od důsledků chybně provedené léčby. Toto rozlišení pomáhá klinikovi i pacientovi: ne každé zhoršení během terapie je poškozením a ne každé poškození je pochybením.

Nejzávažnější formou je porušení hranic terapeutického vztahu. Gutheil a Gabbard (1993) odlišili překročení hranic (boundary crossing), které může být neškodné nebo i užitečné, od porušení hranic (boundary violation), které klienta poškozuje a obvykle slouží potřebám terapeuta. Pope a Bouhoutsos (1986) popsali sexuální kontakt mezi terapeutem a klientem jako závažné poškození se zvláštním klinickým obrazem, v němž se mísí ambivalence, vina, izolace a narušená důvěra.

Zvláštní historickou kapitolou je sugestivní terapie. Loftus (1993) shrnula výzkum, podle něhož lze sugestivními postupy vytvořit falešné vzpomínky, a Loftus a Ketcham (1994) popsali případy, kdy terapie zaměřená na „odkrývání“ zapomenutého zneužití vedla k přesvědčivým, ale nepodloženým vzpomínkám. Kniha tento výzkum uvádí jako varování před sugestivní praxí, ne jako důvod k nedůvěře vůči výpovědím o zneužívání.

Institucionální rovina je samostatným zdrojem škody. Smith a Freyd (2014) popsali „institucionální zradu“ (institutional betrayal) jako selhání instituce, která nezabrání poškození nebo na ně reaguje zlehčováním, a ukázali, že taková reakce zhoršuje následky původního poškození. Pro nového klinika z toho plyne, že jeho reakce je součástí toho, jak pacient poškození zpracuje.

Bezprostřední kroky

Akutní bezpečí se řeší podle akutních protokolů – suicidalita, sebepoškození, dekompenzace – s maximální transparentností. Každý krok se předem vysvětlí, protože pacient má zkušenost, že nevysvětlené kroky vedly ke škodě; první psychická pomoc staví na tom, že člověk ví, kdo s ním mluví a co se bude dít (WHO, 2011).

Validace probíhá bez soudu: „Je pochopitelné, že je pro vás těžké znovu sedět u lékaře.“ Kliník validuje prožitek; o tom, zda došlo k pochybení, v akutní fázi nerozhoduje, ale ani ho nezlehčuje. Fricker (2007) popsala testimoniální nespravedlnost jako stav, kdy posluchač přizná mluvčímu menší důvěryhodnost kvůli předsudku; u pacienta s psychiatrickou diagnózou je takovým předsudkem často samotná diagnóza.

Pacient dostává kontrolu: kliník mu předem vysvětlí každý krok, nabídne volby, přítomnost blízké osoby a možnost přestávky. Nekritizuje kolegu před pacientem, ale ani nehájí „profesi“ – pacient potřebuje cítit, že jeho výpověď je brána vážně. Herman (1992) formuluje zásadu, že zásah, který přeživšímu bere moc nad vlastním životem, nemůže podpořit jeho zotavení.

Kliník zajistí, aby se pacient nevracel k poskytovateli, který ho poškodil, pokud si to nepřeje. Pacient má právo zvolit si poskytovatele podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a kontinuita péče nemá přednost před jeho bezpečím.

Posouzení

Kliník zjišťuje, co se podle pacienta stalo: druh péče, trvání a konkrétní jednání – zneužití vztahu, sexuální kontakt, izolaci, sugestivní postupy, nucenou léčbu, zpochybňování. Rozlišení mezi překročením a porušením hranic pomáhá pojmenovat, co bylo na jednání škodlivé (Gutheil a Gabbard, 1993).

Následky zahrnují příznaky, změny vztahů, ztrátu důvěry a nová „přesvědčení“ vzniklá v terapii. U přesvědčení, která vznikla v sugestivní terapii, se nespěchá s hodnocením jejich pravdivosti; pacient je potřebuje nejprve stabilizovat a teprve později, s odstupem, zkoumat (Loftus, 1993).

Současná léčba se posuzuje z hlediska toho, zda pacient užívá léky nasazené v poškozující péči a zda je jejich indikace doložená; náhlé vysazení se nedoporučuje bez lékaře podle protokolu č. 36. Bezpečí zahrnuje, zda bývalý terapeut či zařízení pacienta kontaktuje a zda nehrozí odveta. Diagnózy v dokumentaci se třídí na ty, které jsou opřené o vyšetření, a ty, které je vhodné přehodnotit; Linden (2013) doporučuje u každého zhoršení zvážit, zda souvisí s léčbou, a zapsat to.

Rozhodovací body a eskalace

Pacient se informuje o všech cestách, které má k dispozici, a rozhodnutí o nich je jeho. Stížnost na poskytovatele zdravotních služeb upravuje zákon č. 372/2011 Sb.; při omezení osobní svobody ve zdravotnickém zařízení může pomoci veřejný ochránce práv podle zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv.

Situace	Postup
Ohrožení života	155, akutní protokoly
Podezření na trestný čin (sexuální zneužití, vydírání)	informovat pacienta o možnosti oznámení; Policie ČR (158)
Pacient chce podat stížnost	informace o postupu: stížnost poskytovateli, krajskému úřadu, profesní komoře; veřejný ochránce práv u omezení svobody
Pochybná diagnóza nebo léčba	nové vyšetření, druhý názor
Bývalý terapeut stále kontaktuje pacienta	bezpečnostní plán, právní pomoc

Dokumentace

Pacientova výpověď se zapíše doslovně a s daty, s odlišením od vlastních pozorování a závěrů. Kliník neuvádí hodnocení kolegy, ale uchová fakta, která mohou být později podstatná: časovou osu, svědky, záznamy a korespondenci. Dokumentaci použitelnou v řízení popisují klinická dokumentace, profesní pochybení a medicínská nedbalost. Záznam je součástí zdravotnické dokumentace podle zákona č. 372/2011 Sb.

Pacient má právo nahlížet do své dřívější dokumentace a pořizovat si z ní výpisy a kopie podle zákona č. 372/2011 Sb. Pomoc s orientací v těchto záznamech je často prvním krokem, kterým nový klinik vrací pacientovi kontrolu nad vlastním příběhem; Herman (1992) považuje rekonstrukci vlastního příběhu za ústřední úkol druhé fáze zotavení.

Předání do dlouhodobé péče

Nová péče má být od začátku jiná: jasné hranice, transparentní pravidla, pravidelná zpětná vazba a supervize terapeuta. Vztah se buduje pomalu; nedůvěru je třeba pojmenovávat jako oprávněnou reakci, ne jako odpor. Gutheil a Gabbard (1993) doporučují, aby terapeut, který pracuje s klientem po porušení hranic, hranice vlastní práce výslovně pojmenoval a dodržoval.

Navazuje subakutní rekonstrukce důvěry, hermeneutický reset a nácvik kalibrace důvěry a hodnocení mentorů. Organizace pro práva pacientů mohou poskytnout podporu při stížnostech; Smith a Freyd (2014) ukazují, že instituce, která poškození uzná a reaguje na ně, může část škody zmírnit.

Kontraindikace a časté chyby

Zlehčování („to se vám asi jen tak jevilo“) opakuje poškození a odpovídá tomu, co Smith a Freyd (2014) popisují jako institucionální zradu. Opačnou chybou je ukvapené potvrzení pochybení bez znalosti faktů, které může pacienta uvést do řízení, na něž není připraven, a nahradit jeden neověřený výklad druhým.

Převzetí stejného léčebného rámce bez kritického přehodnocení může poškození prodloužit; Lilienfeld (2007) připomíná, že škodlivost intervence se často ukáže až při systematickém hodnocení. Chybou je i návrat k poškozujícímu poskytovateli kvůli „kontinuitě péče“ a terapeut jako nový zachránce, který vytváří jinou závislost; Herman (1992) varuje, že role zachránce bere přeživšímu moc stejně jako role pachatele.

Etika a souhlas

Pacient má právo na informace o své dřívější péči včetně nahlížení do dokumentace, na stížnost a na volbu nového poskytovatele podle zákona č. 372/2011 Sb. Odborník má povinnost jednat poctivě vůči pacientovi i vůči profesi: nekrýt pochybení, ale ani nevynášet soudy bez podkladů. Kohn a kol. (2000) ukázali, že bezpečnost péče stojí na otevřeném přiznávání a rozboru chyb, nikoli na jejich skrývání.

Pacient musí v nové péči zažít, že jeho informovaný souhlas i nesouhlas mají skutečnou váhu. Gallagher a kol. (2003) zjistili, že pacienti po chybě v péči očekávají vysvětlení, co se stalo, omluvu a informaci, jak se chybě příště předejde; i když nový klinik chybu nezpůsobil, může pacientovi pomoci tyto informace získat.

Komunikace v akutní fázi

Místo	Raději	Proč
„Kolega to tak jistě nemyslel.“	„To, co popisujete, je pro vás zjevně velmi zraňující.“	validace prožitku
„To je strašný terapeut.“	„Podíváme se na fakta a na vaše možnosti.“	bez ukvapeného soudu
„Teď už jste v dobrých rukou.“	„Řeknu vám, jak moje péče vypadá a kde jsou její hranice.“	žádný nový zachránce
„Nedůvěřujete mi, to je odpor.“	„Vaše opatrnost je po té zkušenosti pochopitelná.“	nedůvěra jako oprávněná reakce

Pomáhá dohodnout si s pacientem pravidelnou zpětnou vazbu („řekněte mi, když vám bude něco připomínat předchozí terapii“). Dává mu to kontrolu, kterou v poškozující péči neměl; Linden (2013) doporučuje pravidelně se ptát na nežádoucí účinky terapie stejně jako na její přínos.

Meze protokolu a otevřené otázky

Protokol nemůže rozhodnout, zda k pochybení došlo; to je úkolem stížnostních, profesních a soudních orgánů. Klinik, který pacienta po poškození přebírá, stojí v napětí mezi loajalitou k pacientovi a férovostí ke kolegovi, jehož verzi nezná; Gutheil a Gabbard (1993) proto doporučují oddělit klinickou péči od posuzování odpovědnosti.

Otevřenou otázkou zůstává, jak měřit škody psychoterapie. Pojmosloví nežádoucích účinků psychoterapie se teprve ustaluje (Linden, 2013) a kniha neuvádí žádná čísla o četnosti poškození, protože spolehlivá srovnatelná data k dispozici nemá. Pro praxi z toho plyne pokora vůči vlastní práci i vůči práci kolegů.

Modelová situace

Žena přichází v krizi poté, co ukončila několikaletou „terapii“, ve které ji terapeut odrazoval od kontaktu s rodinou a vyžadoval každodenní hlášení. Nový psycholog validuje její zmatek, vysvětlí, jak bude jeho péče vypadat a kde jsou hranice, a nabídne informace o stížnosti profesní organizaci. Žena se rozhodne nejprve stabilizovat a stížnost podat později. Postup sleduje fázový model, v němž bezpečí a stabilizace předcházejí dalším krokům (Herman, 1992).

Literatura

• Freyd, J. J. (1996). Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Harvard University Press.
• Fricker, M. (2007). Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing. Oxford University Press.
• Gallagher, T. H., Waterman, A. D., Ebers, A. G. a kol. (2003). Patients' and physicians' attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA, 289(8), 1001–1007.
• Gutheil, T. G. a Gabbard, G. O. (1993). The concept of boundaries in clinical practice: Theoretical and risk-management dimensions. American Journal of Psychiatry, 150(2), 188–196.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Kohn, L. T., Corrigan, J. M. a Donaldson, M. S. (Eds.). (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. National Academy Press.
• Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1), 53–70.
• Linden, M. (2013). How to define, find and classify side effects in psychotherapy: From unwanted events to adverse treatment reactions. Clinical Psychology & Psychotherapy, 20(4), 286–296.
• Loftus, E. F. (1993). The reality of repressed memories. American Psychologist, 48(5), 518–537.
• Loftus, E. F. a Ketcham, K. (1994). The Myth of Repressed Memory: False Memories and Allegations of Sexual Abuse. St. Martin's Press.
• Pope, K. S. a Bouhoutsos, J. C. (1986). Sexual Intimacy Between Therapists and Patients. Praeger.
• Smith, C. P. a Freyd, J. J. (2014). Institutional betrayal. American Psychologist, 69(6), 575–587.
• World Health Organization (WHO), War Trauma Foundation a World Vision International. (2011). Psychological First Aid: Guide for Field Workers. WHO.

Související

Sesterské protokoly

• Druhý názor – přehodnocení diagnózy a léčby.
• Lékové pohotovostní stavy – poškození léky.
• Přerušení léčby – odmítnutí péče po zkušenosti s poškozením.
• Právní krize – role klinika v řízení.

Dlouhodobá péče a sebeobrana

• Subakutní rekonstrukce důvěry – nový vztah k péči.
• Kalibrace důvěry – komu a jak věřit.

Případy, právo a pojmy

• Případ: Psychoterapeut totalizace – terapie jako kontrola.
• Profesní pochybení – stížnosti a řízení.
• Iatrogenic harm – vymezení.
• Betrayal trauma – zrada ze strany toho, kdo měl pomáhat.