Kritická psychiatrie jako zkouška rámce EA

Okruh: alternativní rámec. Jádro námitky: nová kvazidiagnostická kategorie se musí poučit z dějin psychiatrické klasifikace.

Kritika psychiatrie má dlouhou a různorodou tradici. Patří k ní autoři, kterým se v šedesátých letech říkalo antipsychiatrie, i současná kritická psychiatrie, která vychází z praxe psychiatrů samotných; Patrick Bracken a Philip Thomas ji představili jako snahu vrátit do psychiatrie kontext, smysl a hodnoty, ne jako odmítnutí péče (Bracken a Thomas, 2005). Pro rámec epistemické anihilace je tato tradice zkouškou: rámec jedná o tom, jak lidé ztrácejí schopnost poznávat realitu – a právě o tom, kdo smí určit, že někdo „ztratil kontakt s realitou“, vedla kritika psychiatrie svůj nejdelší spor.

Námitka v nejsilnější podobě

Thomas Szasz tvrdil, že duševní nemoc je u velké části případů metafora: neexistuje nemoc mysli ve stejném smyslu jako nemoc těla, existují „problémy v životě“, které psychiatrie převádí do lékařského jazyka a tím získává moc nad lidmi (Szasz, 1961). Ronald Laing chápal některé psychotické prožitky jako srozumitelnou reakci na neúnosné situace a spolu s Aaronem Estersonem zkoumal rodiny lidí s diagnózou schizofrenie (Laing, 1960; Laing a Esterson, 1964).

Erving Goffman ukázal, jak totální instituce, v nichž lidé žijí odděleně od okolního světa pod jednou autoritou, mění lidi, které má léčit: odebírají jim dosavadní role, podrobují je jednotnému režimu a jejich odpor vykládají jako potvrzení diagnózy (Goffman, 1961). Michel Foucault popsal, jak se v novověku utvářel samotný pojem šílenství jako objektu vyloučení a dohledu (Foucault, 1961; srov. moc-vědění). Současná kritická psychiatrie – například Bracken a Thomas – nepopírá utrpení, ale zpochybňuje technický model psychiatrie, který z něj odstraňuje kontext, smysl a hodnoty (Bracken a Thomas, 2005); Joanna Moncrieffová podobně zpochybnila představu, že psychiatrické léky působí na specifický chorobný proces, a navrhla je popisovat podle toho, jak mění celkový stav člověka (Moncrieff, 2008).

Pro rámec EA z toho plyne několik otázek. Není „epistemická anihilace“ další kategorií, jejímž prostřednictvím odborník získá moc vykládat cizí zkušenost? Kdo rozhoduje, čí obraz reality je „koherentní a adekvátní“, jak říká definice? A není hodnocení „odolnosti vůči korekci“ přesně tím, čím psychiatrie v nejhorších chvílích diskvalifikovala lidi, kteří s ní nesouhlasili, jak jí vytýkal už Szasz (1961; viz Politická instrumentalizace EA)?

Poslední otázka má konkrétní historické pozadí. Sidney Bloch a Peter Reddaway zdokumentovali, jak sovětská psychiatrie diagnostikovala disidenty, často pod hlavičkou „pomalu probíhající schizofrenie“, a jak se nesouhlas s režimem a odmítání „náhledu“ stávaly příznaky (Bloch a Reddaway, 1977). Kritérium „nedostatečného náhledu“ tam sloužilo stejně, jako by mohlo sloužit kritérium odolnosti vůči korekci: jako důkaz, který nelze vyvrátit, protože každý nesouhlas ho potvrzuje.

Kde zasahuje tuto knihu

V jednom ohledu je rámec EA spojencem kritické psychiatrie: tvrdí, že část toho, co se jeví jako individuální porucha poznání, je výsledkem toho, co lidé dělají druhým. To je laingovská myšlenka – zmatení může být srozumitelnou reakcí na zmatenou a mocensky asymetrickou situaci (Laing a Esterson, 1964). V jiném ohledu je rámec jejím terčem: zavádí klinický slovník, diagnostické indikátory, screeningové nástroje a protokoly, tedy přesně tu výbavu, jejíž moc kritická psychiatrie zkoumá.

Zvlášť citlivé je, že kniha mezi definiční znaky EA řadí odolnost vůči korekci. Karl Jaspers mezi znaky bludu uvedl mimořádnou subjektivní jistotu, nemožnost obsahu a nekorigovatelnost, tedy odolnost vůči zkušenosti a protiargumentům (Jaspers, 1913). Kniha tak používá kritérium, které má v psychopatologii dlouhou a spornou historii; to je vlastní hodnocení této stránky, které by se mělo promítnout do výkladu definice.

Kniha má kapitolu o diferenciální diagnostice EA a psychózy, v níž se oba pohledy přímo střetávají: kdo rozhodne, zda člověk, který tvrdí, že je soustavně klamán, je obětí manipulace, nebo má bludy? Jaspersova kritéria pro tuto otázku nestačí, protože i oprávněné přesvědčení oběti gaslightingu může být pevné, nekorigovatelné okolím a zdánlivě nepravděpodobné (Jaspers, 1913).

Znaky, že klasifikace slouží moci

Kritická tradice nabízí několik znaků, podle nichž lze poznat, že klasifikace přestává sloužit posuzovanému. Nesouhlas s diagnózou se vykládá jako její potvrzení; posuzovaný nemá možnost zapsat vlastní výklad; kategorie se uplatní tam, kde z ní má prospěch někdo jiný než posuzovaný; a hodnotitel nemusí nikomu vysvětlovat, z jaké pozice a s jakými zájmy soudí. Goffmanův popis totálních institucí ukazuje, že tyto znaky se objevují i tam, kde jednotliví pracovníci jednají v dobré víře (Goffman, 1961).

Pro knihu z toho plyne, že znak „odolnosti vůči korekci“ nesmí být nikdy jediným nebo rozhodujícím důvodem nálezu. Bloch a Reddaway ukazují, kam vede kritérium, které nesouhlas posuzovaného čte jako symptom (Bloch a Reddaway, 1977; srov. Kruhové uvažování v detekci EA).

Ilustrační případ

Obecný kompozit: žena tvrdí, že ji sousedé a bývalý partner sledují a že jí partner „mění věci v bytě“, aby si myslela, že se zbláznila. Psychiatrický pohled zvažuje paranoidní psychózu. Rámec EA zvažuje gaslighting. Kritická psychiatrie by připomněla, že obě kategorie jsou výklady zvenčí a že ženina zkušenost má smysl, který je třeba nejdřív slyšet. Odpovědný postup nespoléhá na žádný rámec jako na rozhodčího: zjišťuje ověřitelná fakta (svědectví, záznamy, historii vztahu), sleduje průběh v čase, ptá se ženy, co by jí pomohlo, a ponechává obě hypotézy otevřené, dokud data nerozhodnou (srov. testování reality). Kritická psychiatrie zde nedává odpověď, ale chrání otázku, jak to Bracken a Thomas popisují jako práci s nejistotou místo jejího předčasného uzavření (Bracken a Thomas, 2005).

Co alternativa nevidí

Některé antipsychiatrické postoje měly vážné důsledky: popírání, že těžké duševní onemocnění existuje, připravilo část lidí o účinnou péči a přeneslo vinu na rodiny. Rodinné studie, které publikovali Laing a Esterson (1964), navíc podpořily výklady, které hledaly příčinu psychózy v komunikaci rodičů; tato představa se v pozdějším výzkumu nepotvrdila a rodiny nesly podezření, které si nezasloužily. Jde o shrnutí pozdější diskuse touto stránkou; sama kniha Lainga a Estersona chtěla především ukázat, že prožitky jejích protagonistek jsou v rodinném kontextu srozumitelné.

Slavná Rosenhanova studie o pseudopacientech, dlouho citovaná jako důkaz síly psychiatrických nálepek (Rosenhan, 1973), byla podrobena vážné kritice. Robert Spitzer brzy namítl, že její závěry o neschopnosti odlišit zdravé od nemocných z dat neplynou (Spitzer, 1975), a Susannah Cahalanová později při pátrání v archivech našla nesrovnalosti, které vzbuzují pochybnost o tom, zda byla data popsána věrně (Cahalan, 2019).

Kritická tradice také málo mluví o záměrné manipulaci jedněch lidí druhými mimo instituce – o partnerovi, který systematicky zpochybňuje cizí vnímání, nebo o vůdci skupiny. Tam, kde moc nemá psychiatr, ale jiný člověk, potřebuje postižený jazyk, kterým ji pojmenuje. Szaszův důraz na svobodu a odpovědnost jednotlivce přitom paradoxně podporuje právě tento požadavek: kdo jedná, nese odpovědnost, i když jeho jednání nemá lékařský název (Szasz, 1961).

Co si z alternativy vzít

Kniha by měla mít výslovné stanovisko a tato stránka ho navrhuje. Přijímá se, že klasifikace je akt s mocenskými důsledky, že kontext a smysl patří do každého posouzení, že nucení je krajní mez, ne nástroj, a že nesouhlas s odborníkem není symptom. Úmluva OSN o právech osob se zdravotním postižením z roku 2006 tento postoj podpírá požadavkem rovného uznání před zákonem a ochrany osobní svobody (United Nations, 2006); v českém právu podmínky hospitalizace bez souhlasu upravuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.

Odmítá se, že poškození poznávacích schopností je jen sociální konstrukce, že utrpení postižených by nebylo skutečné a nezasloužilo si péči, a že vnější manipulace neexistuje. Její pojmenování může být osvobozující, a i Bracken a Thomas trvají na tom, že kritika technického modelu nesmí vést k opuštění lidí v nouzi (Bracken a Thomas, 2005).

Prakticky to znamená v každém posudku uvést, kdo ho vytvořil, z jaké pozice a s jakou mocí nad posuzovaným; ponechat posuzovanému právo na vlastní výklad v dokumentaci; a při sporu o realitu hledat ověřitelná data, ne autoritu. Goffmanův rozbor ukazuje, že právě nemožnost zapsat vlastní verzi patří k nejhlubším zkušenostem bezmoci v instituci (Goffman, 1961).

Co zůstává otevřené

Může klinická kategorie, která jedná o poškození vztahu k realitě, vůbec uniknout mocenské pozici toho, kdo ji používá? Jak rozhodovat mezi gaslightingem a bludem, když ověřitelná data chybějí? A má rámec EA zůstat v klinickém jazyce, nebo by byl věrnější svému předmětu jako popis bezpráví, jak navrhuje kritika medikalizace? Foucaultův rozbor naznačuje, že žádná kategorie šílenství nevznikla mimo vztahy moci, a to platí i pro kategorii, která chce moc odhalovat (Foucault, 1961).

Literatura

• Bloch, S., & Reddaway, P. (1977). Psychiatric Terror: How Soviet Psychiatry Is Used to Suppress Dissent. Basic Books.
• Bracken, P., & Thomas, P. (2005). Postpsychiatry: Mental Health in a Postmodern World. Oxford University Press.
• Cahalan, S. (2019). The Great Pretender. Grand Central Publishing.
• Foucault, M. (1961). Folie et déraison: Histoire de la folie à l'âge classique. Plon.
• Goffman, E. (1961). Asylums. Anchor Books.
• Jaspers, K. (1913). Allgemeine Psychopathologie. Springer.
• Laing, R. D. (1960). The Divided Self. Tavistock.
• Laing, R. D., & Esterson, A. (1964). Sanity, Madness and the Family. Tavistock.
• Moncrieff, J. (2008). The Myth of the Chemical Cure: A Critique of Psychiatric Drug Treatment. Palgrave Macmillan.
• Rosenhan, D. L. (1973). On being sane in insane places. Science, 179(4070).
• Spitzer, R. L. (1975). On pseudoscience in science, logic in remission, and psychiatric diagnosis: A critique of Rosenhan's „On being sane in insane places“. Journal of Abnormal Psychology, 84(5).
• Szasz, T. (1961). The Myth of Mental Illness. Hoeber-Harper.
• United Nations (2006). Convention on the Rights of Persons with Disabilities.

Související

Kritické perspektivy

• Medikalizace morálního selhání – nejbližší metodologická námitka.
• Nucená léčba a rámec EA – nucení jako centrální téma kritické psychiatrie.
• Mad Studies perspektiva – hlas těch, kdo byli klasifikováni.
• Kruhové uvažování v detekci EA – kritérium, které nesouhlas čte jako symptom.

Kapitoly

• Diferenciální diagnostika EA vs. psychóza – kde se oba pohledy střetávají.
• 7.1 Filosofický rámec EA: Foucault, Adorno, Sloterdijk, Habermas – foucaultovské zázemí knihy.
• 6.1 Diagnostické indikátory – pravidlo R5 a limity diagnostiky.

Pojmy

• Power-Knowledge – moc skrze odborné vědění.
• Reality testing – kdo a jak ověřuje kontakt s realitou.