WHO klinická terminologie EA

Rámec: MKN-11 (WHO), srovnání s DSM-5-TR · Oblast: klinická terminologie

Stránka ukazuje, kterými klinickými pojmy lze popsat následky dlouhodobé manipulace a kontroly a kde klasifikace mlčí. Epistemická anihilace sama není diagnóza; je to popis vzorce, jehož důsledky mohou, ale nemusí naplnit diagnostická kritéria (WHO, 2019; American Psychiatric Association, 2022).

1. Účel a rozsah

Mezinárodní klasifikace nemocí, 11. revize (MKN-11, anglicky ICD-11), byla přijata Světovým zdravotnickým shromážděním v roce 2019 a v platnost vstoupila 1. ledna 2022 (WHO, 2019). Pro duševní poruchy k ní WHO vydala samostatnou příručku klinických popisů a diagnostických požadavků (Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements, CDDR), která popisuje poruchy prototypově a ponechává klinikovi větší prostor úsudku než operační kritéria (WHO, 2024; Reed a kol., 2019).

Americká DSM-5-TR je druhým systémem, s nímž se v literatuře setkáte (American Psychiatric Association, 2022). V České republice se pro vykazování zdravotní péče dosud používá MKN-10; o stavu zavádění MKN-11 a českého překladu informuje Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) – aktuální stav je třeba ověřit. Stránka slouží klinikům, znalcům a výzkumníkům, kteří potřebují převést popis vzorců z této knihy do klinického jazyka – a vědět, co se tím ztrácí (Herman, 1992).

2. Proč je terminologie problém

Klasifikace popisují poruchy jednotlivce. Manipulace a kontrola jsou vztahové a kontextové jevy; Stark (2007) zdůrazňuje, že škoda donucující kontroly spočívá v omezení svobody, ne v symptomu. Kdo převádí zkušenost coercive control nebo gaslightingu do diagnózy, riskuje dvě opačné chyby. Buď přehlédne skutečnou poruchu, protože „jde jen o vztahový problém“, nebo z oběti udělá pacientku a z kontextu její „symptomy“.

Druhá chyba je zvlášť nebezpečná, protože ji manipulátor může zneužít („i lékař říká, že je nemocná“). Sweet (2019) ukazuje, že gaslighting v partnerských vztazích často pracuje právě s nálepkou duševní nemoci a s její institucionální váhou. Diagnóza také putuje: do spisu, k soudu, k zaměstnavateli; viz Stigmatizace skrze EA kategorie.

Třetím problémem je nesoulad mezi MKN-11 a DSM-5-TR. Nejdůležitější rozdíl pro tuto knihu: komplexní PTSD je diagnózou MKN-11, ale v DSM-5-TR samostatně neexistuje (Maercker a kol., 2013; American Psychiatric Association, 2022). Pojem, který v jednom systému je diagnózou, je v druhém jen klinickým konceptem, a překlad mezi nimi musí tento rozdíl výslovně uvést.

3. Přehled ekvivalentů

Tabulka srovnává pojmy podle MKN-11 (WHO, 2019) a DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022); kódy MKN-11 je třeba vždy ověřit v aktuální verzi prohlížeče klasifikace.

Klinický pojem	MKN-11	DSM-5-TR	Poznámka pro EA
posttraumatická stresová porucha	6B40	PTSD (s disociativním podtypem)	MKN-11 užívá užší sadu jádrových příznaků
komplexní PTSD	6B41	není samostatná diagnóza	jádro PTSD + poruchy sebeorganizace: dysregulace afektu, negativní sebepojetí, potíže ve vztazích
prolongovaný (komplikovaný) zármutek	6B42	prolonged grief disorder (od DSM-5-TR)	ztráta vztahu nebo komunity po odchodu ze skupiny
poruchy přizpůsobení	6B43	adjustment disorders	častá diagnóza krátce po odhalení manipulace
disociace, depersonalizace	skupina disociativních poruch	dissociative disorders	odlišit od psychotického prožívání
poruchy osobnosti	jedna kategorie se stupněm závažnosti a rysovými kvalifikátory	kategoriální typy (včetně narcistické)	„narcis“ z populárního jazyka neodpovídá ani jednomu
kontext týrání či zneužívání	kapitola 24 (faktory ovlivňující zdravotní stav)	kódy „Other conditions that may be a focus of clinical attention“, např. psychické zneužívání partnerem	konkrétní kódy ověřte v aktuální verzi klasifikace

Rozdíl u poruch osobnosti je zásadní: MKN-11 opustila typologii a hodnotí závažnost a rysové domény (Tyrer, Reed a Crawford, 2015), takže populární „narcistická porucha“ v ní jako typ neexistuje. Mezinárodní dotazník traumatu (International Trauma Questionnaire, ITQ) je nástroj navržený pro posouzení PTSD a komplexní PTSD podle MKN-11 (Cloitre a kol., 2018); o jeho použití v češtině viz Screeningové instrumenty.

4. Typické chyby a falešní přátelé

„Diagnóza C-PTSD“ podle DSM. V americkém textu C-PTSD může znamenat klinický koncept, s nímž přišla Herman (1992), ne diagnózu. Při překladu je třeba to uvést, protože koncept Hermanové je širší než diagnóza 6B41 a zahrnuje například změny vnímání pachatele a systému významů (Brewin a kol., 2017).

Kódy z druhé ruky. Kódy z webů a sekundární literatury bývají chybné nebo převzaté z MKN-10. Kód je třeba uvádět jen ověřený v prohlížeči MKN-11 (ICD-11 Browser) a s verzí (WHO, 2019); totéž platí pro kódy DSM-5-TR, které se mezi vydáními mění.

Gaslighting a trauma bonding jako diagnózy. Nejsou to klinické kategorie MKN-11 ani DSM-5-TR; v dokumentaci patří do popisu anamnézy a kontextu (Sweet, 2019). Podobně parental alienation není diagnózou ani jedné klasifikace a jeho použití je odborně i právně sporné (Meier, 2009; viz rodičovské odcizení).

Paranoia vs. oprávněná ostražitost. Člověk, který byl dlouho sledován a zpochybňován, může působit podezíravě. Před závěrem o paranoidních rysech je třeba ověřit realitu jeho zkušenosti, protože hypervigilance je u traumatu očekávanou reakcí (Herman, 1992); viz Diferenciální diagnostika EA vs. psychóza. Kulturní idiomy tísně lze stejně snadno zaměnit za symptomy; viz Kulturní překlad EA pojmů a rozhovor kulturní formulace v DSM-5-TR (American Psychiatric Association, 2022).

5. Doporučený postup

Dokumentace má oddělit tři vrstvy: popis prožitého kontextu a vzorců chování druhé osoby, aktuální příznaky a fungování a diagnostický závěr. Kontext nesmí splynout s diagnózou klienta; Stark (2007) upozorňuje, že kde se vzorec kontroly převede na „problém oběti“, ztrácí se odpovědnost toho, kdo kontroluje.

Diagnostikovat je třeba podle kritérií, ne podle příběhu. Komplexní PTSD vyžaduje splnění jádrových příznaků PTSD a poruch sebeorganizace; samotná zkušenost dlouhodobé kontroly ji nezakládá (WHO, 2024; Brewin a kol., 2017). Viz Diferenciální diagnostika EA vs. PTSD/cPTSD. Ve zprávě se uvádí systém a verze – „MKN-11, 6B41 komplexní posttraumatická stresová porucha“ – a pro vykazování v ČR případně souběžně platný kód MKN-10 podle pokynů ÚZIS.

Diferenciální rozvaha zahrnuje poruchy nálady, úzkostné poruchy, poruchy osobnosti, psychotické poruchy a užívání látek i jejich souběh. Zvlášť obtížné je odlišení komplexní PTSD od hraniční poruchy osobnosti; Cloitre a kol. (2014) v analýze latentních tříd ukázali, že jde o odlišitelné profily, i když se překrývají.

Diagnostický rozhovor má být veden v duchu péče informované traumatem, tak aby nereprodukoval zpochybňování, které klient zažil (Herman, 1992); viz Trauma history protokol a Trauma-informovaný framework. Pro nespecializovanou péči lze využít globální nástroje WHO: průvodce mhGAP ve verzi 2.0 z roku 2016 a jeho humanitární verze z roku 2015 poskytují zjednodušené postupy, užitečné zejména v práci s uprchlíky (WHO, 2016; WHO a UNHCR, 2015).

6. Modelová situace

Anonymizovaný kompozitní příklad. Muž středního věku přichází po odchodu z uzavřené skupiny, v níž strávil přes deset let. Popisuje noční můry, pocit, že „nemá vlastní názor“, nedůvěru k lidem a výpadky paměti v situacích, které připomínají skupinová setkání. Psychiatr nejprve ověří jádrové příznaky PTSD (znovuprožívání, vyhýbání, pocit trvalého ohrožení) a pak poruchy sebeorganizace, s oporou v dotazníku ITQ (Cloitre a kol., 2018).

Výpadky paměti posoudí v rámci disociativního spektra (viz Disociativní spektrum assessment). Závěr zní komplexní PTSD (6B41); kontext skupiny je popsán v anamnéze jako faktor, ne jako diagnóza (WHO, 2024). Do zprávy nepíše „vymytý mozek“, ale konkrétní dopady na rozhodování a vztahy. Navazující péče sleduje Post-cult protokol a fázový model zotavení, jak jej popsala Herman (1992).

7. Meze a otevřené otázky

Klasifikace popisují následky, nikoli mechanismus: epistemické dopady – nedůvěra ve vlastní paměť, ztráta schopnosti hodnotit zdroje, metakognitivní destrukce – v nich nemají vlastní místo. Freyd (1996) ukázala, že i „zapomnění“ zrady může být adaptací na závislý vztah, nikoli poruchou paměti; klasifikace takové rozlišení zachytit neumějí.

Je otevřené, zda by vlastní kategorie pomohla, nebo jen rozšířila medikalizaci (viz Medikalizace etického aktérství a Kritická psychiatrie). Komplexní PTSD je v MKN-11 relativně nová diagnóza a její vymezení vůči hraniční poruše osobnosti se ve výzkumu stále diskutuje (Cloitre a kol., 2014; Brewin a kol., 2017).

Literatura

• American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text revision; DSM-5-TR). American Psychiatric Publishing.
• Brewin, C. R., Cloitre, M., Hyland, P., Shevlin, M., Maercker, A., Bryant, R. A., … Reed, G. M. (2017). A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD. Clinical Psychology Review.
• Cloitre, M., Garvert, D. W., Weiss, B., Carlson, E. B., & Bryant, R. A. (2014). Distinguishing PTSD, Complex PTSD, and Borderline Personality Disorder: A latent class analysis. European Journal of Psychotraumatology.
• Cloitre, M., Shevlin, M., Brewin, C. R., Bisson, J. I., Roberts, N. P., Maercker, A., Karatzias, T., & Hyland, P. (2018). The International Trauma Questionnaire: Development of a self-report measure of ICD-11 PTSD and complex PTSD. Acta Psychiatrica Scandinavica.
• Freyd, J. J. (1996). Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Harvard University Press.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Maercker, A., Brewin, C. R., Bryant, R. A., Cloitre, M., van Ommeren, M., Jones, L. M., … Reed, G. M. (2013). Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: Proposals for ICD-11. World Psychiatry.
• Meier, J. S. (2009). A historical perspective on parental alienation syndrome and parental alienation. Journal of Child Custody.
• Reed, G. M., First, M. B., Kogan, C. S., Hyman, S. E., Gureje, O., Gaebel, W., … Saxena, S. (2019). Innovations and changes in the ICD-11 classification of mental, behavioural and neurodevelopmental disorders. World Psychiatry.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• Sweet, P. L. (2019). The sociology of gaslighting. American Sociological Review.
• Tyrer, P., Reed, G. M., & Crawford, M. J. (2015). Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. The Lancet.
• World Health Organization (WHO). (2016). mhGAP Intervention Guide for Mental, Neurological and Substance Use Disorders in Non-Specialized Health Settings (version 2.0). WHO.
• World Health Organization (WHO). (2019). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). WHO.
• World Health Organization (WHO). (2024). Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements for ICD-11 Mental, Behavioural and Neurodevelopmental Disorders. WHO.
• World Health Organization (WHO), & United Nations High Commissioner for Refugees (UNHCR). (2015). mhGAP Humanitarian Intervention Guide. WHO.

Související

Terminologie

• PubMed/MeSH výzkumná terminologie – jak klinické pojmy hledat v literatuře.
• EN překladové výzvy EA – pojmová inflace slova trauma.
• Populární terminologie pro veřejnost – kde se klinické pojmy mění v nálepky.

Klinická praxe

• Diagnostické indikátory a markery EA – pozorovatelné znaky před diagnózou.
• Terapeutické přístupy – co následuje po diagnostice.

Pojmy

• Complex trauma – širší klinický koncept v pozadí 6B41.
• Betrayal trauma – trauma způsobené blízkou osobou.
• Bridge: C-PTSD – užití pojmu napříč knihou.