C-PTSD (komplexní posttraumatická stresová porucha)

Definice

Komplexní posttraumatická stresová porucha (complex PTSD, C-PTSD) je diagnostická kategorie, kterou MKN-11 zavedla pod kódem 6B41 jako sesterskou diagnózu PTSD pro následky dlouhodobého a opakovaného traumatu, z něhož byl únik obtížný nebo nemožný (World Health Organization, 2019). Typickým kontextem je zajetí, zneužívání v dětství, obchod s lidmi, totalitní instituce nebo coercive control v partnerském vztahu.

Kritéria vyžadují všechny tři prvky PTSD — znovuprožívání, vyhýbání a trvalý pocit ohrožení — a nadto tři okruhy poruch sebeorganizace: afektivní dysregulaci, pronikavé negativní sebepojetí a trvale narušené vztahy (World Health Organization, 2019). Právě tento druhý blok, označovaný zkratkou DSO, odlišuje diagnózu od PTSD; návrh, z něhož vznikl, popsali Maercker a kolegové (Maercker a kol., 2013).

Pro potřeby Kompendia epistemické a kognitivní anihilace je C-PTSD nejbližší zavedenou kategorií k tomu, co kniha popisuje jako epistemické trauma. Není s ním totožná: kritéria MKN-11 nehodnotí vztah člověka k vlastnímu poznání (World Health Organization, 2019), a vlastní pojem knihy proto stojí vedle diagnózy, ne místo ní (interpretace knihy, viz metodologické poznámky).

Původ a kontext pojmu

Pojem navrhla Judith Hermanová z klinické práce s přeživšími domácího násilí, sexuálního zneužívání v dětství a politického věznění. Všimla si, že diagnóza PTSD, odvozená hlavně ze zkušenosti válečných veteránů a obětí jednorázových katastrof, nezachycuje proměnu sebepojetí a vztahů po dlouhodobém zajetí, a popsala ji jako samostatný obraz (Herman, 1992).

Trvalo přes čtvrt století, než se návrh dostal do klasifikace. Pracovní skupina pro poruchy spojené se stresem jej přepracovala do úsporné podoby šesti znaků ve dvou blocích a doporučila jej pro MKN-11 (Maercker a kol., 2013); DSM-5-TR samostatnou diagnózu nepřijala a tytéž obtíže popisuje v rámci PTSD a přidružených poruch (American Psychiatric Association, 2022). Pro knihu je proto rozhodující vymezení MKN-11.

Empirická podpora rozlišení přišla z analýz latentních profilů: přeživší se rozpadají do skupin, které odpovídají PTSD a komplexní PTSD, a nikoli do jednoho kontinua závažnosti (Cloitre a kol., 2013). Přehled dostupných dokladů k návrhům MKN-11 shrnuli Brewin a kolegové (Brewin a kol., 2017).

Jak se projevuje

Afektivní dysregulace se projevuje jako nepřiměřeně silná emoční reaktivita nebo naopak jako dlouhá období otupělosti, často obojí v témže životě. Ford a Courtois popisují tuto oboustrannost jako jádro obrazu, ne jako nedůslednost (Ford a Courtois, 2014).

Negativní sebepojetí má podobu trvalého přesvědčení o vlastní bezcennosti, zkaženosti nebo vině, které se neopírá o fakta a nepolevuje po jejich předložení; v kritériích je vázáno na traumatické události (World Health Organization, 2019).

Narušené vztahy znamenají potíž udržet blízkost, nedůvěru k nabízené pomoci a zároveň sklon k vazbě na lidi, kteří ubližují. Freyd vysvětluje tento zdánlivý rozpor logikou zrady: systém citové vazby se naučil ignorovat doklady ohrožení, aby vazbu udržel (Freyd, 1996).

Častým doprovodem jsou disociativní epizody, mezery v paměti a tělesné obtíže bez jasné příčiny. Schauer a Elbert popsali disociaci jako součást obranné odpovědi na nevyhnutelné ohrožení, nikoli jako zvláštní poruchu vedle traumatu (Schauer a Elbert, 2010); v knize k tomu patří heslo disociace.

V terapii se obraz ohlašuje rychlým zahlcením při expozici, nedůvěrou k terapeutovi a opakovaným zkoušením vztahu. Konsenzuální doporučení z toho vyvozují, že nácvik regulace musí předcházet zpracování vzpomínek (Cloitre a kol., 2012).

Mechanismus

Doložená část vysvětlení vede přes trvání a nevyhnutelnost, ne přes intenzitu jedné události. Hermanová ukázala, že opakované podrobení v situaci, z níž nelze odejít, mění sebepojetí soustavně, protože každá nová epizoda potvrzuje bezmoc (Herman, 1992). Stark k tomu na materiálu partnerského násilí dodal, že účinek nesou spíš drobná, opakovaná omezení svobody než jednotlivé útoky (Stark, 2007).

Okruh DSO lze proto čtený epistemicky popsat jako to, co po dlouhodobé kampani zbude: sebe-útočná přesvědčení, nemožnost regulovat afekt přesným vyprávěním o sobě a vztahová nedůvěra — tedy přesně ty tři oblasti, které kritéria vyjmenovávají (World Health Organization, 2019). Spojení s technikami epistemické anihilace je výkladem knihy, protože kritéria MKN-11 o původci nic netvrdí (interpretace knihy, viz etické aspekty).

Z téže souvislosti plyne, proč je u přeživších poškozena i metakognitivní destrukce popisovaná vrstva: hodnocení vlastní jistoty se rozchází s výkonem a afekt se tím hůř reguluje (Ford a Courtois, 2014).

Odlišení

Od PTSD chybí okruh poruch sebeorganizace a obraz se častěji váže k jednorázové události (World Health Organization, 2019). Rozlišení je dnes měřitelné dotazníkem vytvořeným právě pro kritéria MKN-11 (Cloitre a kol., 2018).

Od hraniční poruchy osobnosti je překryv v afektivní dysregulaci a ve vztazích značný, ale sebepojetí u C-PTSD je stabilně negativní, nikoli kolísavé, a chybí typická nestálost obrazu druhých a sebepoškozující impulzivita; podrobné srovnání podali Ford a Courtois (Ford a Courtois, 2014). Rozhodnutí vyžaduje pečlivou anamnézu, k níž vede diferenciální diagnostika.

Od depresivní poruchy se liší vazbou negativního sebepojetí na traumatické události a na stud, nikoli na celkové snížení nálady; souběh je přitom běžný (American Psychiatric Association, 2022).

Od disociativních poruch platí, že disociace je u C-PTSD častá, sama však diagnózu nezakládá a její přítomnost nerozhoduje o kategorii (Schauer a Elbert, 2010).

Klinický, právní a etický rámec

Klinicky je diagnóza užitečná tím, že určuje pořadí práce. Běžné postupy léčby PTSD selhávají častěji, pokud jim nepředchází stabilizace a budování vztahové důvěry, protože zraněn je právě aparát, jímž se důvěra tvoří (Cloitre a kol., 2012).

Forenzně má diagnóza dvojí tvář. Pomáhá vysvětlit, proč je výpověď fragmentovaná, afektivně nabitá a nelineární, a tím chrání před tím, aby forma výpovědi byla brána za doklad nepravdivosti (Herman, 1992). Zároveň se nemá stát nálepkou, která výpověď znehodnotí; k tomu vede stránka o hodnocení věrohodnosti.

Eticky je zásadní, že diagnóza popisuje následek, ne charakter; Stark na partnerském násilí ukázal, že újma vzniká uspořádáním vztahu, a nikoli vlastností poškozeného (Stark, 2007). Riziko, že se ze sociálního utrpení udělá především porucha jednotlivce, rozebírá kritická perspektiva medikalizace.

Obrana a zotavení

Hermanová popsala tři fáze zotavení: bezpečí, vzpomínání a truchlení, obnovení spojení s běžným životem (Herman, 1992). Konsenzuální doporučení z nich udělala fázový model léčby komplexního traumatu u dospělých (Cloitre a kol., 2012); v knize mu odpovídá akutní stabilizace, narativní externalizace a obnova důvěry.

Pro přeživšího je podstatné, že tempo určuje on a že stabilizace není odkládání práce, ale práce sama; dostupná doporučení výslovně nevyžadují, aby se o traumatu mluvilo dřív, než to jde (Cloitre a kol., 2012).

Pro profesionála platí, že se vyhýbá retraumatizaci, respektuje kontrolu klienta nad tempem a pečuje o vlastní supervizi, protože práce s dlouhodobým traumatem zatěžuje i terapeuta (Ford a Courtois, 2014).

Meze a kritika

Samostatnost diagnózy není uzavřená otázka. Resick a kolegové přezkoumali literaturu o komplexním PTSD a dovodili, že doklady pro oddělenou kategorii byly v době návrhu slabší, než se tvrdilo (Resick a kol., 2012), a de Jongh s kolegy napadli i doporučení fázové léčby s odůvodněním, že přímé zpracování traumatu bývá účinné i u komplexních obrazů (de Jongh a kol., 2016).

Druhou mezí je přenositelnost kritérií na kontext knihy. Kritéria byla validována na populacích s násilím a zanedbáním, ne na lidech po odchodu z prostředí epistemické manipulace, takže rozsah platnosti je zde odvozený, nikoli změřený (Brewin a kol., 2017). Kniha z toho vyvozuje, že C-PTSD je rámec pro diagnózu, zatímco popis epistemických následků zůstává jejím vlastním výkladem (interpretace knihy).

Literatura

• American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Publishing.
• Brewin, C. R., Cloitre, M., Hyland, P., et al. (2017). A review of current evidence regarding the ICD-11 proposals for diagnosing PTSD and complex PTSD. Clinical Psychology Review.
• Cloitre, M., Courtois, C. A., Ford, J. D., et al. (2012). The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines for Complex PTSD in Adults. International Society for Traumatic Stress Studies.
• Cloitre, M., Garvert, D. W., Brewin, C. R., Bryant, R. A., & Maercker, A. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: A latent profile analysis. European Journal of Psychotraumatology.
• Cloitre, M., Shevlin, M., Brewin, C. R., et al. (2018). The International Trauma Questionnaire: Development of a self-report measure of ICD-11 PTSD and complex PTSD. Acta Psychiatrica Scandinavica.
• de Jongh, A., Resick, P. A., Zoellner, L. A., et al. (2016). Critical analysis of the current treatment guidelines for complex PTSD in adults. Depression and Anxiety.
• Ford, J. D., & Courtois, C. A. (2014). Complex PTSD, affect dysregulation, and borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation.
• Freyd, J. J. (1996). Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Harvard University Press.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Maercker, A., Brewin, C. R., Bryant, R. A., et al. (2013). Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: Proposals for ICD-11. World Psychiatry.
• Resick, P. A., Bovin, M. J., Calloway, A. L., et al. (2012). A critical evaluation of the complex PTSD literature: Implications for treatment. Journal of Traumatic Stress.
• Schauer, M., & Elbert, T. (2010). Dissociation following traumatic stress: Etiology and treatment. Zeitschrift für Psychologie.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• World Health Organization (2019). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11), 6B41 Complex post-traumatic stress disorder.

Související

Pojmy

• Betrayal trauma – mechanismus vazby na toho, kdo ubližuje.
• Epistemická anihilace – model hrozby, k němuž kniha diagnózu vztahuje.
• Epistemické trauma – pracovní pojem knihy pro epistemické následky.
• Metakognitivní destrukce – vrstva poškození reflexe.
• Epistemická alienace – odcizení od vlastního poznávání.
• Coercive control – typický kontext vzniku.
• Complex trauma – širší pojem pro vývojové a opakované trauma.
• Disociace – častý doprovod obrazu.

Klinika a zotavení

• Klinické aplikace – klinické využití rámce knihy.
• Diferenciální diagnostika – postup rozlišení.
• Akutní stabilizace – první fáze zotavení.
• Obnova důvěry – druhá fáze.

Strukturní vazby

• Bridge: c-ptsd – most: jak se tento pojem projevuje v kapitolách knihy