Medicínská nedbalost

Kapitola z části o právních rámcích se zabývá pochybeními ve zdravotní péči, která mají epistemickou povahu: pacientovy obtíže jsou soustavně zpochybňovány, jeho zkušenost přepisována a jeho rozhodování obcházeno. Kapitola je určena advokátům ve sporech o zdravotní péči, revizním lékařům, znalcům, poskytovatelům zdravotních služeb a pacientským organizacím. Carel a Kidd (2014) ukázali, že zdravotnictví je prostředím, kde je epistemická nespravedlnost zvlášť pravděpodobná, protože nemocný člověk vstupuje do vztahu s výraznou nerovností vědění i moci.

Právní a forenzní kontext

Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, ukládá poskytovatelům poskytovat péči na náležité odborné úrovni – podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, s respektem k individualitě pacienta (v praxi označováno jako postup lege artis). Upravuje také informovaný souhlas, právo pacienta na informace o zdravotním stavu, vedení zdravotnické dokumentace a právo do ní nahlížet. Beauchamp a Childress (2019) zdůvodňují informovaný souhlas principem respektu k autonomii, podle něhož pacient není příjemcem rozhodnutí, ale jeho spoluautorem.

Pochybení lze řešit stížností u poskytovatele a následně u krajského úřadu, profesní cestou u České lékařské komory podle zákona č. 220/1991 Sb., civilní žalobou o náhradu újmy na zdraví podle zákona č. 89/2012 Sb. a v závažných případech trestně, například jako těžké ublížení na zdraví z nedbalosti podle zákona č. 40/2009 Sb. Rozhodující bývá znalecký posudek, který porovná poskytnutou péči s náležitou odbornou úrovní; zpráva Institute of Medicine (2000) přitom ukázala, že většina chyb v péči vzniká v systému, nikoli jen selháním jednotlivce, což má význam i pro posouzení odpovědnosti.

Specifika epistemického zneužívání

Většina zdravotnických pochybení je technická – chybná diagnóza, opomenutí vyšetření. Epistemická pochybení jsou méně viditelná, ale pro pacienta mohou být stejně škodlivá. Kidd a Carel (2017) je popisují jako situace, kdy je pacientovi upřena role spolehlivého zdroje informací o vlastním těle a prožívání.

Zneplatňování obtíží. Opakované sdělení „to je jen psychické“ nebo „to si vymýšlíte“ bez adekvátní diagnostiky vede k tomu, že pacient přestane věřit svým tělesným signálům. Croskerry (2003) řadí předčasné uzavření diagnostické úvahy (premature closure) mezi kognitivní chyby, které vedou k chybné nebo opožděné diagnóze.

Epistemická nespravedlnost vůči skupinám. Systematicky menší důvěra ve výpověď žen, starších lidí, osob s psychiatrickou diagnózou nebo migrantů odpovídá testimoniální nespravedlnosti, jak ji vymezila Fricker (2007). Hoffman a Tarzian (2001) doložili, že bolest žen bývá častěji podceněna a připisována emočním příčinám.

Obcházení souhlasu. Informace jsou podávány tak, aby pacient souhlasil s tím, co lékař považuje za správné, bez skutečné volby. Beauchamp a Childress (2019) takovou praxi popisují jako manipulaci, která narušuje dobrovolnost souhlasu, i když formálně proběhl.

Zneužití terapeutického vztahu a iatrogenní ztráta důvěry. V psychoterapii a psychiatrii se zneužití projevuje vytvářením závislosti, přepisováním pacientových vzpomínek nebo hraničním či sexuálním kontaktem (viz Profesní pochybení). Pacient, který byl odmítnut, navíc může přestat vyhledávat péči i ve chvíli, kdy je skutečně ohrožen (viz iatrogenní újma); Carel a Kidd (2014) přitom epistemickou nespravedlnost chápou jako samostatnou křivdu, nikoli jen jako cestu k jiné újmě.

Klíčové principy

Pacientova výpověď je diagnostický údaj. Její odmítnutí musí být odůvodněno, ne intuitivní. Kidd a Carel (2017) zdůrazňují, že pacient má o svém stavu privilegovaný přístup k určitému druhu vědění, který odborná diagnostika nemůže nahradit.

Psychická příčina je diagnóza, ne vyloučení. Vyžaduje stejné odůvodnění jako jakákoli jiná diagnóza, včetně diferenciální úvahy. Croskerry (2003) mezi kognitivními chybami uvádí i tzv. psych-out error, kdy jsou tělesné obtíže mylně připsány psychické příčině.

Informovaný souhlas je proces a dokumentace zachycuje pacientova slova. Souhlas není podpis, ale průběžná komunikace (viz informed consent), jak předpokládá zákon č. 372/2011 Sb. Bez záznamu pacientových vlastních slov nelze zpětně posoudit, zda byly obtíže vyslyšeny.

Procedurální postup

Vyžádání dokumentace a rekonstrukce průběhu péče. Pacient má podle zákona č. 372/2011 Sb. právo nahlížet do zdravotnické dokumentace a pořizovat si kopie; jde o základ každého dalšího kroku. Následuje rekonstrukce toho, které obtíže pacient uváděl, kdy, jak na ně bylo reagováno a jaká vyšetření byla nebo nebyla provedena.

Identifikace epistemického prvku. Hledají se záznamy typu „pacientka anxiózní, obtíže funkčního původu“ bez diferenciální úvahy, opakované odmítnutí vyšetření a pozdější potvrzení organické příčiny. Hoffman a Tarzian (2001) ukazují, že takové záznamy mají u některých skupin pacientů systematický charakter.

Stížnost, znalecké posouzení a volba cesty. Stížnost u poskytovatele obsahuje konkrétní popis; při nespokojenosti s vyřízením následuje podnět krajskému úřadu podle zákona č. 372/2011 Sb. Znalecké posouzení odborné úrovně péče má zahrnout i otázku, zda bylo odmítnutí obtíží odborně odůvodněné. Další cesta – profesní, civilní nebo trestní – se volí podle závažnosti a cíle pacienta.

Markery a diferenciální úvahy

Pro epistemické pochybení svědčí dokumentace, v níž chybí pacientův popis obtíží nebo je nahrazen hodnocením jeho osobnosti, opakované návštěvy se stejnými obtížemi bez rozšíření diagnostiky, přisouzení obtíží psychické příčině bez psychiatrického nebo psychologického vyšetření a výroky zpochybňující pacientovu důvěryhodnost, zaznamenané pacientem nebo doprovodem. Tyto rysy odpovídají ukotvení (anchoring) na první hypotéze, které Croskerry (2003) popisuje mezi kognitivními chybami.

Diferenciálně je třeba odlišit obtížnou diagnostiku, kdy byl postup odborně správný, ale nemoc se projevila atypicky, legitimní odmítnutí vyšetření, které nebylo indikováno, a komunikační selhání bez věcného pochybení. Ne každé „to je psychické“ je pochybením – někdy je to správná diagnóza podaná necitlivě. Ne každé odmítnutí pacientova výkladu je epistemickou nespravedlností; ta podle Fricker (2007) vzniká až tam, kde důvěryhodnost mluvčího snižuje předsudek.

Riziková místa

Zpětné hodnocení. Znalost výsledku zkresluje hodnocení toho, co bylo možné vědět dříve. Fischhoff (1975) tento jev popsal jako zkreslení zpětného pohledu (hindsight bias) a Caplan, Posner a Cheney (1991) ukázali, že lékaři hodnotili tutéž péči přísněji, když věděli, že skončila vážnou újmou.

Stigmatizace psychiatrických pacientů. Jakákoli stížnost pacienta s psychiatrickou diagnózou je snadno odbyta jako projev nemoci. Fricker (2007) by v tom spatřovala identitní předsudek, který snižuje důvěryhodnost mluvčího bez ohledu na obsah jeho sdělení.

Dokumentace sepsaná po stížnosti a dlouhé řízení. Doplňky do dokumentace musí být datované, jinak ztrácejí důkazní hodnotu. Řízení bývá dlouhé, znalecké posudky drahé a pacient v řízení může přestat vyhledávat potřebnou léčbu. Opakované nevyslyšení je přitom projevem testimoniální nespravedlnosti, jak ji v kontextu nemoci rozebírají Kidd a Carel (2017).

Modelová situace (anonymizovaná)

Žena třicet let stará několik měsíců opakovaně navštěvuje ambulanci s únavou, bolestmi a závratěmi. Dokumentace obsahuje záznamy „stresová reakce“, „doporučena psychoterapie“ a poznámku „pacientka trvá na dalších vyšetřeních“. Po kolapsu je jinde diagnostikováno autoimunitní onemocnění. Průběh odpovídá vzorci, který Hoffman a Tarzian (2001) popsali u obtíží žen připisovaných emočním příčinám.

Advokátka vyžádá dokumentaci a znalec posoudí, že vzhledem k přetrvávajícím obtížím měla být diagnostika dříve rozšířena. V posudku zmíní i to, že dokumentace zachycuje spíše hodnocení pacientky než její obtíže, což ztížilo včasné rozpoznání; zároveň výslovně uvádí, jak se chránil před zkreslením zpětného pohledu, na něž upozorňuje Fischhoff (1975).

Doporučení pro praxi

Pro pacienta. Zapisujte si obtíže, jejich průběh a co vám bylo řečeno, a berte si doprovod. Máte podle zákona č. 372/2011 Sb. právo nahlížet do své dokumentace a žádat o vysvětlení, a pokud jste odbyti, máte právo na druhý názor.

Pro zdravotníky. Zapisujte pacientovy obtíže jeho slovy a odůvodněte diferenciální úvahy. Psychickou příčinu stanovujte stejně pečlivě jako jinou a sdělujte ji s respektem, a pravidelně reflektujte vlastní předsudky vůči určitým skupinám pacientů; Croskerry (2003) doporučuje vědomé ověřování alternativních hypotéz jako ochranu před předčasným uzavřením.

Pro advokáty a znalce. Hodnoťte epistemickou kvalitu péče, tedy zda byla pacientova výpověď vyslyšena a zpracována, a chraňte se před zkreslením znalostí výsledku (Caplan, Posner a Cheney, 1991).

Limity a otevřené otázky

Právo posuzuje odbornou úroveň péče, nikoli kvalitu naslouchání; epistemická pochybení se proto do řízení dostávají jen tehdy, když vedou k prokazatelné zdravotní újmě. Pojem „medicínský gaslighting“, který se rozšířil v médiích, je užitečný pro pojmenování zkušenosti, ale právně neurčitý; filozoficky přesnější rámec nabízí pojem epistemické nespravedlnosti (Kidd a Carel, 2017).

Otevřenou otázkou je, jak systematicky měřit a snižovat nerovnost v tom, komu zdravotníci věří. Systémový pohled, který prosadila zpráva Institute of Medicine (2000), naznačuje, že řešení nemůže spočívat jen v odpovědnosti jednotlivce, ale i v uspořádání péče a dokumentace.

Literatura

• Beauchamp, T. L., a Childress, J. F. (2019). Principles of Biomedical Ethics. Oxford University Press.
• Caplan, R. A., Posner, K. L., a Cheney, F. W. (1991). Effect of outcome on physician judgments of appropriateness of care. JAMA.
• Carel, H., a Kidd, I. J. (2014). Epistemic injustice in healthcare: A philosophical analysis. Medicine, Health Care and Philosophy.
• Croskerry, P. (2003). The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Academic Medicine.
• Fischhoff, B. (1975). Hindsight ≠ foresight: The effect of outcome knowledge on judgment under uncertainty. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance.
• Fricker, M. (2007). Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing. Oxford University Press.
• Hoffman, D. E., a Tarzian, A. J. (2001). The girl who cried pain: A bias against women in the treatment of pain. Journal of Law, Medicine & Ethics.
• Institute of Medicine (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. National Academy Press.
• Kidd, I. J., a Carel, H. (2017). Epistemic injustice and illness. Journal of Applied Philosophy.

Související

V této sekci

• Profesní pochybení – zneužití terapeutického vztahu.
• Klinická dokumentace – co by měl záznam obsahovat.
• Znalec v kauzách EA – znalecké posouzení odborné úrovně.

Glosář

• Iatrogenní újma – škoda způsobená péčí.
• Informed consent – souhlas jako proces.
• Epistemická nespravedlnost – systematicky snížená důvěra ve výpověď.

Případy a protokoly

• Zdravotnický iatrogen – anonymizovaný případ.
• Iatrogenic harm emergency – akutní postup.
• AI Medical Decision EA – nové riziko algoritmického zneplatnění.