Narativní terapie

Definice

Narativní terapie je psychoterapeutický přístup, který vychází z předpokladu, že lidé rozumějí svým životům prostřednictvím příběhů a že problémové příběhy o tom, kdo jsem, co dokážu a co si zasloužím, mohou člověka svazovat víc než samotné události. Terapie proto oddělí člověka od problému, zkoumá, odkud problémový příběh pochází, a hledá zkušenosti, které mu odporují; z nich se skládá příběh nový, v němž je člověk opět autorem (White a Epston, 1990). Známá formulace přístupu zní, že člověk není problém, nýbrž problém je problém.

Nejde o pozitivní přepis minulosti. White zdůrazňuje, že nový příběh musí stát na skutečných, dohledatelných zkušenostech a že úkolem terapeuta je rozšířit výběr toho, co se do příběhu počítá, ne dodat lepší obsah (White, 2007). Místo pojmu v knize je dvojí: jako ustálený klinický přístup s vlastní literaturou a jako model obnovy autorství po zásahu, který kniha popisuje (interpretace knihy).

Původ a kontext pojmu

Přístup rozvinuli v osmdesátých letech dvacátého století Michael White v Austrálii a David Epston na Novém Zélandu; základním textem je jejich společná kniha Narrative Means to Therapeutic Ends (White a Epston, 1990), soustavné shrnutí pozdější praxe podal White v Maps of Narrative Practice (White, 2007). Institucionálním střediskem se stalo Dulwich Centre v Adelaide, kde přístup vznikl jako praxe rodinné terapie, ne jako výzkumný program.

Teoreticky čerpá přístup ze tří zdrojů. Prvním je Foucaultova analýza vztahu moci a vědění, podle níž dominantní popisy nejsou neutrální a určují je instituce, které mají právo klasifikovat (Foucault, 1975); kniha ji vede v hesle power-knowledge. Druhým je narativní obrat v psychologii: Bruner tvrdil, že vyprávění není jen způsob, jak zkušenost podat, ale způsob, jak je zkušenost organizována (Bruner, 1991), a McAdams na empirickém materiálu ukázal, že životní příběhy mají rozpoznatelnou strukturu a souvisejí s duševním zdravím (McAdams, 2001).

Třetím zdrojem je filosofie vyprávění. Ricoeur rozlišil tři úrovně vztahu mezi životem a vyprávěním a ukázal, že vyprávění není zrcadlem, nýbrž konfigurací, která z rozptýlených událostí vytváří smysluplný celek (Ricoeur, 1983); kniha k tomu vede kapitolu Ricoeur: trojí mimésis. Souvislost s obecnějším pojmem identity vede heslo narativní identita, příbuzný obor pak stránka narativní medicína.

Jak se projevuje

Jako praxe se přístup pozná podle několika postupů, které jsou v jeho literatuře popsány jako „mapy“ rozhovoru. Externalizace dává problému jméno a mluví se o něm jako o něčem, co na člověka působí, ne jako o jeho vlastnosti; dekonstrukce problémového příběhu zkoumá, kdo jej vyprávěl, komu slouží a které zkušenosti z něj byly vynechány (White a Epston, 1990). Jedinečné výsledky jsou okamžiky, kdy problém moc neměl nebo se mu člověk vzepřel, a to i malé; přepisování z nich skládá alternativní příběh s vlastní minulostí a budoucností (White, 2007).

Zvláštní místo má práce se svědky. Příběh se sdílí s lidmi, kteří jej mohou potvrdit, ať už formou dopisů, nebo uspořádáním, které White nazývá definiční ceremonií; smyslem je obnovit společenské potvrzení, nikoli získat pochvalu (White, 2007). Z hlediska obecné psychoterapie jde o prvky, které se opírají o vztahové faktory společné více přístupům (Wampold, 2015).

Mechanismus

Ustálená literatura popisuje mechanismus jako změnu vztahu k příběhu, ne jako změnu událostí. Externalizace ruší srůst identity a problému: příběh „jsem špatný“ se mění na „působil na mě tlak, který mi říkal, že jsem špatný“, a tím se vytváří odstup, z něhož je možné o problému vůbec jednat (White a Epston, 1990). Dekonstrukce zviditelňuje autora, tedy otázku, kdo tento popis vyslovil a s jakou mocí (Foucault, 1975).

Jedinečné výsledky obnovují doklady: vzpomínky na vlastní odpor nebo kompetenci, které dominantní příběh vynechal, se stávají oporou nového vyprávění, a protože jsou vlastní, nejsou jen dodaným výkladem (White, 2007). Svědci obnovují sociální potvrzení, které izolace odebrala, a tím se nový příběh stává sdíleným, nikoli soukromým přesvědčením (McAdams, 2001).

Interpretace knihy: právě tento soubor prvků odpovídá tomu, co kniha popisuje jako škodu po přepisu životního příběhu – člověku je vnucen výklad vlastní minulosti, v němž je vinen, slabý nebo zachráněný jedině skupinou. Kniha proto narativní práci vede jako jednu z cest obnovy autorství, a to právě pro její důraz na autorství klienta (White, 2007); zařazuje ji do protokolu subakutní narativní externalizace, k technikám EA-6.2.5 a EA-6.3.6. Narušenou strukturu příběhu, s níž práce začíná, vedou hesla narativní topologie a narrative trauma.

Jak se liší od manipulativního přepisu

Podobnost mezi terapeutickou a manipulativní prací s příběhem je důvodem k ostražitosti, ne k zamítnutí přístupu. Obě mění vyprávění, ale opačným směrem: manipulace vnucuje příběh zvenčí a zužuje volbu, kdežto narativní terapie se ptá, rozšiřuje výběr a autorství ponechává klientovi (White, 2007). Předání výkladu někomu jinému vede kniha jako hermeneutický outsourcing a požaduje, aby je terapie nezopakovala (interpretace knihy).

Hledisko	Narativní terapie	Vnucený přepis příběhu
kdo je autorem	klient, terapeut se ptá	vnější aktér nebo skupina
co se děje s výběrem	rozšiřuje se	zužuje se na jednu verzi
vztah ke zkušenosti	nový příběh musí stát na dohledatelných zkušenostech	zkušenosti se přeznačují nebo popírají
co se stane s odporem	je ceněn jako jedinečný výsledek	je vykládán jako příznak nebo zrada

Odlišení

Od pozitivního myšlení se přístup liší tím, že nepopírá bolest ani křivdu a nežádá přerámování utrpení na příležitost; nový příběh má být úplnější, ne příjemnější (White, 2007). Od rekonstrukce vzpomínek se liší tím, že terapeut nemá objevovat události, na které si klient nepamatuje: Loftus doložila, že sugestivní postupy mohou vytvořit přesvědčivou vzpomínku na něco, co se nestalo (Loftus, 1993), a kniha k tomu vede stránku hnutí znovuobjevených vzpomínek.

Od jiných přístupů k traumatu se neliší neslučitelností: narativní práci lze kombinovat s postupy zaměřenými na zpracování traumatické paměti, například s EMDR nebo s traumatem zaměřenou kognitivně behaviorální terapií, avšak u výrazné dysregulace má přednost stabilizace (Herman, 1992). Od terapií, které si kladou za cíl změnu přesvědčení, se liší předmětem: pracuje se s tím, který příběh je k dispozici, ne s tím, zda je jednotlivé přesvědčení pravdivé (Bruner, 1991).

Klinický a etický rámec

O účinnosti narativní terapie existuje podstatně méně kontrolovaných dokladů než o nejprozkoumanějších psychoterapeutických postupech. Jedna studie u dospělých s depresivní poruchou zaznamenala zlepšení symptomů i mezilidských ukazatelů, avšak bez randomizované kontrolní skupiny, takže její výsledek je slučitelný i s nespecifickým účinkem (Vromans a Schweitzer, 2011). Při srovnávání přístupů je navíc nutné počítat s tím, že podstatná část výsledku psychoterapie se připisuje faktorům společným více přístupům (Wampold, 2015).

Eticky je nejzávažnějším rizikem iatrogenní škoda. Lilienfeld shromáždil doklady o tom, že některé psychologické postupy působí újmu, a doporučil, aby se u každého přístupu zkoumalo nejen to, zda pomáhá, ale i to, komu může uškodit (Lilienfeld, 2007). Pro narativní práci to znamená dvojí: vlastní vliv terapeuta na příběh je třeba hlídat supervizí a nelze ji nasazovat před stabilizací (Herman, 1992). Kniha riziko vede v hesle iatrogenic harm.

Obecný příklad

Anonymizovaný kompozit: muž, který odešel z firmy s kultovní kulturou, o sobě mluvil jako o neschopném zrádci týmu. V rozhovoru se ukázalo, kdo ho tak poprvé nazval a kdy se tento hlas ozýval nejsilněji; postupně se vynořily vzpomínky, v nichž upozorňoval na nebezpečné praktiky, a ty se staly začátkem jiného příběhu – o člověku, který viděl dřív než ostatní. Postup odpovídá tomu, co literatura označuje jako hledání jedinečných výsledků a přepisování (White a Epston, 1990).

Obrana a zotavení

Pro postiženého je nejdostupnějším krokem vlastní záznam okamžiků, kdy jednal podle sebe; takový záznam je materiálem pro pozdější práci a zároveň sám obnovuje dostupnost protipříkladů, které dominantní příběh vytěsnil (White, 2007). Pro profesionála platí přednost stabilizace, hlídání vlastního vlivu a respekt k tomu, že autorem nového příběhu je klient (Herman, 1992). Praktické návody vedou stránky správa narativu a integrace životního příběhu; širším cílem je epistemická reintegrace.

Meze a kritika pojmu

První mezí je stav dokladů: přístup vznikl v klinické praxi, jeho pojmy nejsou formulovány tak, aby se daly snadno měřit, a kontrolovaných studií je málo (Vromans a Schweitzer, 2011). Z tohoto důvodu kniha neuvádí narativní terapii jako prokázaně účinnější než jiné postupy, nýbrž jako přístup, jehož předmět odpovídá povaze popisované škody (interpretace knihy).

Druhou mezí je riziko, že se z vyprávění stane povinnost. Ne každý člověk chce svou zkušenost vyprávět a tlak na vyprávění může sám působit jako zátěž, zejména dokud není dosaženo stability (Herman, 1992). Třetí mezí je sám předpoklad, že identita je příběh: McAdams jej hájí jako empiricky plodný (McAdams, 2001), zatímco kritika narativního pojetí namítá, že část lidí svou zkušenost narativně neorganizuje, a že jim tedy přístup nemusí odpovídat (Bruner, 1991).

Literatura

• Bruner, J. (1991). The narrative construction of reality. Critical Inquiry.
• Foucault, M. (1975). Surveiller et punir: Naissance de la prison. Gallimard.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science.
• Loftus, E. F. (1993). The reality of repressed memories. American Psychologist.
• McAdams, D. P. (2001). The psychology of life stories. Review of General Psychology.
• Ricoeur, P. (1983). Temps et récit I. Seuil.
• Vromans, L. P., & Schweitzer, R. D. (2011). Narrative therapy for adults with major depressive disorder: Improved symptom and interpersonal outcomes. Psychotherapy Research.
• Wampold, B. E. (2015). How important are the common factors in psychotherapy? An update. World Psychiatry.
• White, M. (2007). Maps of Narrative Practice. W. W. Norton.
• White, M., & Epston, D. (1990). Narrative Means to Therapeutic Ends. W. W. Norton.

Související

Příběh a identita

• Narativní identita – identita jako životní příběh.
• Narativní topologie – struktura příběhu, kterou zásah deformuje.
• Narrative trauma – poškození schopnosti zkušenost začlenit.
• Power-knowledge – Foucaultovo zázemí přístupu.

Rizika

• Hermeneutický outsourcing – předání výkladu, které terapie nesmí zopakovat.
• Iatrogenic harm – škoda způsobená léčbou.
• Hnutí znovuobjevených vzpomínek – doložené riziko sugestivních postupů.

Protokoly a návody

• EA-6.2.5 Protokol narativní terapie – klinické použití v rámci knihy.
• Subakutní narativní externalizace – externalizace jako fáze obnovy.
• Epistemická reintegrace – širší cíl, k němuž práce přispívá.
• Integrace životního příběhu – návod pro jednotlivce.