Vzdělávací scénář: Iatrogenní riziko

Úroveň: Advanced Učební cíl: Identifikovat poškození způsobené samotnou pomocí a provést etický audit postupu Doporučená délka: 120 minut (supervizní formát) Pro koho: psychoterapeuti, supervizoři, kliničtí psychologové, psychiatři, členové etických komisí profesních komor

Iatrogenní poškození je škoda, kterou způsobí sama léčba, a v psychoterapii jde o reálné, nikoli jen teoretické riziko: Lilienfeld (2007) sestavil seznam postupů, u nichž existuje doklad, že stav klienta spíše zhoršují. V oblasti epistemických útoků je riziko zvlášť vysoké ze dvou důvodů. Klienti přicházejí s oslabenou důvěrou ve vlastní úsudek, takže terapeut snadno získá moc nad jejich výkladem reality, a rámec, který kniha nabízí, je silný, takže kdo se naučí vidět manipulaci, může ji začít vidět i tam, kde není, a vtáhnout do toho klienta; kniha na toto riziko sama upozorňuje v kapitole o iatrogenních účincích EA intervencí. Historicky to ilustrují spory o tzv. obnovované vzpomínky v devadesátých letech, které ukázaly, že sugestivní terapeutické postupy mohou přispět ke vzniku nepřesných vzpomínek s vážnými důsledky pro klienty i jejich rodiny (Loftus a Ketcham, 1994).

Učební cíle

Po cvičení účastník rozpozná indikátory iatrogenního průběhu – nárůst symptomů bez fáze konsolidace, zhoršení vztahů a fungování a rostoucí závislost na terapeutovi – které patří mezi doložené znaky škodlivých postupů (Lilienfeld, 2007). Odliší očekávané přechodné zhoršení, například při práci s traumatem, od iatrogenního trendu, přičemž i při indikované expozici je třeba sledovat, zda se fungování hroutí, nebo konsoliduje (Barlow, 2010). Provede strukturovaný etický audit zahrnující indikaci, informovaný souhlas, kontrolu sugesce, hranice a supervizi, neboť sugestivní vedení je hlavním zdrojem nepřesných vzpomínek (Ceci a Bruck, 1995). Nakonec navrhne nápravné kroky pro terapeuta a ochranné kroky pro klientku tak, aby nevedly k další ztrátě důležitého vztahu (Herman, 1992).

Scénář

V supervizní skupině přináší zkušený, dobře hodnocený terapeut případ smyšlené klientky (31), která přišla před osmi měsíci kvůli úzkosti a nespavosti po rozpadu vztahu, a je přesvědčen, že její obtíže mají kořen v „epistemickém zneužívání v rodině původu“, o němž klientka zpočátku nemluvila. Z jeho záznamů vyplývá, že sezení se zvýšila z jednoho týdně na tři a klientka mu píše i mezi sezeními, že doporučil přerušit kontakt s rodiči, „dokud nebude jasnější, co se dělo“, a že na sezeních používá techniku „hledání skrytých vzorců“ s otázkami typu „Není možné, že vám matka už tehdy zpochybňovala realitu?“, načež si klientka postupně „vybavuje“ nové epizody – tedy přesně postup, který Ceci a Bruck (1995) označují za sugestivní a schopný generovat nepřesné vzpomínky. Úzkost se zhoršila, objevily se noční můry a disociativní stavy, klientka přestala chodit do práce a terapeut to vykládá jako „odkrývání“, které je nutné projít, ačkoli trvalé zhoršování bez konsolidace je varovným znakem (Barlow, 2010). Klientka říká, že terapeut je „jediný, kdo ji chápe“, a terapeut případ v supervizi předkládá poprvé, protože „se obával, že supervizor nebude rozumět specifiku EA“, čímž se osm měsíců vyhýbal korekci zvenčí (Lilienfeld, 2007). Supervizní skupina má provést audit postupu a navrhnout další kroky.

Signály, kterých si všimnout

Prvním signálem je hypotéza předem, kdy terapeut přišel s výkladem, který klientka nepřinesla; srovnej kruhové uvažování v EA detekci a riziko, že očekávání terapeuta určí obsah vzpomínek (Ceci a Bruck, 1995). Druhým jsou sugestivní otázky typu „Není možné, že…?“ jako opakovaný postup; viz sugestibilita a její doložený vliv na paměť (Loftus a Ketcham, 1994). Třetím je trvalé zhoršování bez fází zlepšení a s poklesem fungování, které odlišuje iatrogenní trend od indikovaného přechodného zhoršení (Barlow, 2010). Čtvrtým je zúžení sítě přerušením kontaktu s rodinou na doporučení terapeuta, strukturálně shodné s akcelerací izolace. Pátým je závislost, kdy je terapeut „jediný, kdo chápe“, a kontakt probíhá mimo sezení. Šestým je vyhýbání se supervizi po osm měsíců a sedmým imunizace výkladu, kdy je zhoršení vykládáno jako „důkaz“ správnosti postupu, což je rys, který Lilienfeld (2007) spojuje s pokračováním škodlivé léčby.

Diskusní otázky

Diskuse se zaměří na to, které indikátory by samy o sobě nemusely znamenat iatrogenní průběh a co je znepokojivé v jejich kombinaci, jak odlišit očekávané přechodné zhoršení od iatrogenního trendu a zda je strukturální podobnost s útoky, které kniha popisuje, náhodná; jednotlivé rysy mohou mít oporu, teprve jejich souběh tvoří vzorec poškození (Lilienfeld, 2007). Dále se zvažuje, co má supervizor udělat hned a co v následujících týdnech, jak chránit klientku, aniž by zažila další ztrátu důležitého vztahu, a jaké pojistky by měly mít instituce a profesní organizace, přičemž hranice, souhlas a supervize jsou doloženými ochrannými prvky (Barlow, 2010).

Modelové odpovědi

Zhoršení při práci s traumatem, častější sezení v krizi i sblížení v terapeutickém vztahu může mít každé samostatně oporu, znepokojivá je však kombinace výkladu přineseného terapeutem, sugestivní metody, trvalého zhoršování, zúžení sítě, závislosti a absence supervize (Lilienfeld, 2007). Očekávané zhoršení je časově ohraničené, střídá se s konsolidací, fungování se nehroutí a klientka má rostoucí pocit vlastní kontroly, zatímco iatrogenní trend má opačné rysy (Barlow, 2010), viz hodnocení iatrogenního rizika. Strukturální podobnost není náhodná: terapeutický vztah má mocenskou asymetrii a zasahuje do výkladu reality, takže při selhání pojistek může reprodukovat tytéž struktury – izolaci, závislost, monopol na výklad – byť s jiným úmyslem (Herman, 1992), viz mocenská asymetrie v EA aplikaci. Supervizor má hned posoudit bezpečí klientky (disociace, výpadek práce, případné sebepoškozování), zastavit sugestivní techniku, vrátit frekvenci a hranice kontaktu na udržitelnou úroveň a doporučit psychiatrické vyšetření, v dalších týdnech zajistit pravidelnou supervizi, revizi hypotézy, nabídku druhého názoru a zvážení předání (Lilienfeld, 2007). Klientku je třeba chránit bez náhlého ukončení vztahu: transparentně vysvětlit změnu postupu, nabídnout konzultaci u jiného odborníka, podpořit obnovu sítě (ne nutně rodiny, pokud sama nechce) a respektovat její rozhodnutí o vlastní minulosti (Herman, 1992). Institucionální pojistky zahrnují povinnou pravidelnou supervizi, informovaný souhlas s popisem rizik metody, právo klienta na druhý názor, jasná pravidla kontaktu mimo sezení a cestu stížnosti (Barlow, 2010), viz informed consent a supervizní rámce.

Časté chyby

Nejčastější chybou je démonizace terapeuta, protože supervize, která skončí odsouzením, ho naučí příště nic nepřinést, a tím oslabí hlavní korekční mechanismus (Lilienfeld, 2007). Opačnou chybou je ochrana kolegy, kdy bagatelizace v zájmu kolegiality nechá klientku bez ochrany (Barlow, 2010). Třetí je popření možné skutečné zkušenosti, neboť i sugestivní postup neznamená, že klientka nic nezažila, a revize hypotézy není verdikt o její minulosti (Loftus a Ketcham, 1994). Čtvrtou je náhlé předání, při němž klientka ztratí jediný vztah, který jí zbyl (Herman, 1992).

Debriefing pro facilitátora

Supervizní formát vyžaduje bezpečí pro terapeuta i ochranu klientky, a proto facilitátor hlídá, aby skupina nesklouzla k moralizování, a zároveň aby nezmírňovala závažnost (Barlow, 2010). Je vhodné zdůraznit, že každý zkušený praktik se v některé fázi kariéry ocitne na straně terapeuta z případu a že ochranou je struktura – supervize, souhlas, druhý názor – nikoli pocit vlastní neomylnosti (Lilienfeld, 2007). Ve skupině mohou být lidé, kteří zažili poškození terapií, a proto je namístě to uznat a nabídnout cestu, jak se k tomu vyjádřit mimo skupinu; viz iatrogenic harm emergency a akutní second opinion.

Rozšiřující úkoly

Jako přenos lze sestavit jednostránkovou kartu pro sebe-audit vlastních případů (indikace, sugesce, síť klienta, závislost, supervize), čímž se preventivní kontrola stane rutinou (Lilienfeld, 2007). Dalším úkolem je porovnat scénář se zdravotnickým iatrogenem a s totalizací psychoterapeutem a najít společné mechanismy poškození (Barlow, 2010). Posledním je prostudovat profesionální pochybení a určit, kdy by případ přestal být supervizní a stal se předmětem profesního řízení (Herman, 1992).

Literatura

• Barlow, D. H. (2010). Negative Effects from Psychological Treatments: A Perspective. American Psychologist, 65(1), 13–20.
• Ceci, S. J., & Bruck, M. (1995). Jeopardy in the Courtroom: A Scientific Analysis of Children's Testimony. Washington, DC: American Psychological Association.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence. New York: Basic Books.
• Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological Treatments That Cause Harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1), 53–70.
• Loftus, E. F., & Ketcham, K. (1994). The Myth of Repressed Memory: False Memories and Allegations of Sexual Abuse. New York: St. Martin's Press.

Související

Navazující scénáře

• Detekce hyperreflexivity – iatrogenní potenciál pomáhajících profesí.
• Trajektorie zotavení – plán, který s riziky počítá.
• Design falsifikace – jak testovat vlastní hypotézu o klientovi.

Kritické perspektivy

• Iatrogenní účinky EA intervencí – kritika zevnitř rámce.
• Riziko falešně pozitivních detekcí – důsledky přehnané detekce.

Techniky a klinický rámec

• EA-3.2.9 Hodnocení iatrogenního rizika – strukturovaný postup.
• Supervizní rámce – hlavní pojistka.

Sebe-obrana a glosář

• Kalibrace důvěry – i vůči pomáhajícím.
• Iatrogenic harm – definice.
• Retraumatizace – nejčastější podoba poškození.