Evidence-based (praxe založená na důkazech)

Definice

Evidence-based, česky založený na důkazech, označuje přístup k rozhodování v medicíně, psychologii, sociální práci, vzdělávání i veřejné politice, který vědomě spojuje tři zdroje: nejlepší dostupné důkazy z výzkumu, odbornou zkušenost a úsudek praktika a hodnoty, přání i situaci konkrétního člověka (Sackett a kol., 1996). Kanonická definice mluví o „svědomitém, výslovném a uvážlivém používání nejlepších současných důkazů“ při rozhodování o péči o jednotlivého pacienta, tedy o úsudku, ne o mechanickém uplatnění studií (Sackett a kol., 1996).

Podstatné je, co z definice vypadává. Evidence-based praxe není vládou statistiky nad zkušeností ani popřením hodnot pacienta; původní programový text ji zavádí jako doplnění klinického úsudku, protože bez úsudku nelze rozhodnout, zda se nalezený důkaz na daného člověka vůbec vztahuje (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992).

Původ a kontext pojmu

Termín evidence-based medicine se rozšířil na počátku 90. let 20. století z kanadské McMasterovy univerzity; programový článek vymezil nový způsob výuky medicíny, v němž student neučí se autoritu následovat, ale dohledat a kriticky zhodnotit relevantní studii (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Vlivný text Davida Sacketta a kolegů krátce poté vyvracel obě tehdejší karikatury přístupu – že nahrazuje klinický úsudek a že se řídí jen randomizovanými studiemi (Sackett a kol., 1996).

Pojmový aparát přístupu – formulace odpovídatelné otázky, hierarchie důkazů, systematický přehled – byl poté vypracován do učebnicové podoby a přejat dalšími obory jako evidence-based practice a evidence-based policy (Sackett a kol., 2000). Metodickou oporou je filozofická podmínka vyvratitelnosti tvrzení: teorie, kterou nemůže žádné pozorování vyvrátit, nic neříká o světě (Popper, 1959); souvislost rozebírá heslo falsifikovatelnost.

Kritika přístupu zesílila s rozpoznáním, že samotná výzkumná základna je zkreslená. Statistická analýza ukázala, že většina publikovaných nálezů v mnoha oblastech může být nepravdivá kvůli malým vzorkům a volnosti v analýze (Ioannidis, 2005); rozsáhlá replikační studie v psychologii potvrdila, že velká část nálezů se nepodaří zopakovat (Open Science Collaboration, 2015). Přehledová kritika z lékařského prostředí mluví přímo o krizi hnutí, kterou způsobily objem a průmyslové ovlivnění důkazů (Greenhalgh a kol., 2014); souhrn uvádí heslo replikační krize.

Jak se projevuje

Zdravá evidence-based praxe se pozná podle toho, že uvádí, z čeho doporučení vychází a jak silný důkaz to je, že přiznává nejistotu tam, kde data chybějí, a že doporučení mění, když se důkazy změní (Sackett a kol., 1996). K témuž patří ochota hledat vyvracející doklad, ne jen potvrzující, protože právě tato ochota odděluje vědecké tvrzení od ostatních (Popper, 1959).

Zneužití rétoriky důkazů se pozná podle obráceného vzorce. Tvrzení „vědecky prokázáno“ stojí bez odkazu nebo s odkazem na jedinou malou studii, přitom samotná velikost vzorku je jedním z hlavních důvodů, proč nález neobstojí (Ioannidis, 2005). Citace při kontrole netvrdí to, co se jim připisuje, a z dostupných výsledků se vybírají jen příznivé – vzorec, který se v literatuře popisuje jako problém zásuvky na nulové nálezy (Rosenthal, 1979).

Druhou podobou je pseudoempirická forma: dotazníky a „měření“, která vypadají vědecky, ale nejsou validovaná, tedy nástroje, u nichž se nikdy neověřilo, co vlastně měří (Lilienfeld a kol., 2015). Knižní zpracování má v technice pseudoempirické validace. Třetí podobou je opačný extrém, odmítnutí veškerých důkazů jako „jen statistiky“, které je stejně nekritické jako jejich přijetí bez prověření (Greenhalgh a kol., 2014).

Mechanismus

Prestiž vědy je v moderní společnosti silným zdrojem autority, a manipulace ji využívá převzetím formy bez obsahu: tvrzení dostane jazyk, grafy a odkazy, chybí mu však ověřitelnost, srovnání s alternativou a ochota se změnit (Lilienfeld a kol., 2015). Strukturálně jde o přenos autority z jednoho typu výpovědi na jiný, což je podle výkladu knihy obdoba kategoriální chyby (interpretace knihy); metodické zásady uvádějí metodologické poznámky.

Druhým vzorcem je asymetrie nároků na důkaz: vlastní tvrzení se spokojí s anekdotou, od kritiků se žádá vyvrácení, které není proveditelné. Právě tím se tvrzení vymkne podmínce vyvratitelnosti, aniž by přestalo vypadat vědecky (Popper, 1959). Třetím vzorcem je zahlcení odkazy, jejichž počet znemožní kontrolu; souvisí s technikou informačního přetížení a těží z toho, že objem literatury dnes přesahuje kapacitu praktika (Greenhalgh a kol., 2014).

Na nejhlubší úrovni může být pojem důkazu redefinován tak, že důkazem je jen to, co potvrdí autorita; tím se z rétoriky důkazů stává nástroj epistemického monismu. Tento krok je výkladem knihy, ne nálezem citované literatury (interpretace knihy), i když odpovídá tomu, co metodologická kritika popisuje jako ztrátu kontroly nad definicí důkazu (Greenhalgh a kol., 2014).

Obecná, anonymizovaná ilustrace: kouč nabízí program „ověřený neurovědou“ a předkládá snímky mozku; na otázku po studii odkáže na vlastní nepublikovaný „výzkum“ na účastnících kurzu. Když klientka namítne, že se jí nedaří lépe, slyší, že „data jasně ukazují účinnost“ a chyba je v ní. Nejde o nedostatek dat, ale o chybějící ochotu nechat se vyvrátit (Popper, 1959).

Odlišení

Od pseudovědy se evidence-based praxe liší tím, že má zavedené mechanismy kontroly a mění se podle jejich výsledku; pseudověda napodobuje vnější znaky vědy, ale těmito mechanismy neprochází (Lilienfeld a kol., 2015). Od scientismu se liší tím, že měřitelné neztotožňuje se skutečným: hodnoty a situace klienta jsou součástí rozhodnutí, ne jeho narušením (Sackett a kol., 1996).

Od autority experta se liší povinností tvrzení doložit; postavení samo důkazem není, a právě tento posun byl cílem původního programu (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Souvislost se soudním prostředím rozebírá heslo expert witness. Od legitimní kritiky přístupu se zneužití odlišuje tím, že kritika hierarchie důkazů a upozornění na zkreslení výzkumu jsou samy součástí vědecké práce (Greenhalgh a kol., 2014).

Význam pro Kompendium

Kniha se k evidence-based přístupu hlásí jako ke standardu vlastní praxe a zároveň přiznává, že výzkum epistemické anihilace je mladý a mnohá její doporučení mají povahu klinické zkušenosti, ne silného důkazu; totéž rozlišení mezi dostupným a nejlepším myslitelným důkazem je součástí původní definice přístupu (Sackett a kol., 1996). Sebekritický rozbor vede kapitola Replikační krize a výzkum EA.

Pojem je zároveň jádrem vzdělávací části knihy: scénáře verifikace tvrzení a vážení důkazů cvičí přesně ty kroky, které programový text popsal jako dohledání a kritické zhodnocení studie (Evidence-Based Medicine Working Group, 1992). Pro forenzní práci znalce je rozhodující totéž rozlišení mezi doloženým a pravděpodobným (znalec EA, forenzní dokumentace).

Obrana a zotavení

Pro jednotlivce je nejúčinnější pět otázek k tvrzení „vědecky dokázáno“: kdo to zkoumal, na kom, s jakým srovnáním, potvrdil to někdo nezávislý a co by výsledek vyvrátil. Poslední otázka je rozhodující, protože bez odpovědi na ni jde o tvrzení mimo dosah kontroly (Popper, 1959). Praktický postup popisuje verifikace tvrzení.

Druhým krokem je čtení zdroje místo odkazu; při kontrole se ukazuje, že citace často nepodporuje to, co se jí připisuje, a že z více výsledků byl vybrán ten příznivý (Rosenthal, 1979). Přiměřená nedůvěra znamená nespoléhat na jedinou studii ani neodmítat všechny, ale hledat shodu nezávislých zdrojů (hodnocení důkazů), protože jediný nález je sám o sobě slabým vodítkem (Open Science Collaboration, 2015).

Pro odborníky patří k obraně sdílené rozhodování s klientem, otevřenost o nejistotě a transparentnost ve výzkumu; předběžná registrace plánu analýzy odnímá většinu volnosti, která zkreslení umožňuje (Nosek a kol., 2018). Postup pro vlastní výzkum knihy popisuje předběžná registrace výzkumu EA.

Po zkušenosti se zneužitou „vědou“ si lidé někdy přestanou věřit důkazům vůbec; zotavení proto znamená obnovit důvěru v poctivé ověřování, ne v jinou autoritu, protože právě kolektivní kontrola, ne osobní spolehlivost, je tím, co vědeckému poznatku dává váhu (Open Science Collaboration, 2015).

Meze a otevřené otázky

V oblasti, kterou kniha popisuje, je evidence-based přístup obtížný: kontrolované studie manipulace nelze z etických důvodů provádět, data pocházejí převážně z retrospektivních výpovědí a kazuistik a výzkum zatěžuje zkreslení výběrem, protože do studií se dostávají hlavně ti, kdo odešli. Tato situace je mezním případem toho, co metodologická kritika popisuje jako nedostatek dobře navržených studií v oblastech s nízkým komerčním zájmem (Greenhalgh a kol., 2014).

Kniha proto rozlišuje tři stupně: co je dobře doloženo, co je klinicky přesvědčivé, ale málo zkoumané, a co je pracovní hypotéza; čtenář má totéž rozlišení uplatnit i na text samotné knihy (interpretace knihy), v souladu se zásadami v etických aspektech Kompendia. Otevřenou otázkou zůstává, nakolik lze hierarchii důkazů použít tam, kde je randomizace eticky vylučená, a zda se místo ní dá opřít o shodu nezávislých kvalitativních souborů (Ioannidis, 2005).

Literatura

• Evidence-Based Medicine Working Group (1992). Evidence-based medicine: A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA.
• Greenhalgh, T., Howick, J., & Maskrey, N. (2014). Evidence based medicine: a movement in crisis?. BMJ.
• Ioannidis, J. P. A. (2005). Why most published research findings are false. PLoS Medicine.
• Lilienfeld, S. O., Lynn, S. J., & Lohr, J. M. (2015). Science and Pseudoscience in Clinical Psychology. Guilford Press.
• Nosek, B. A., Ebersole, C. R., DeHaven, A. C., & Mellor, D. T. (2018). The preregistration revolution. Proceedings of the National Academy of Sciences.
• Open Science Collaboration (2015). Estimating the reproducibility of psychological science. Science.
• Popper, K. R. (1959). The Logic of Scientific Discovery. Hutchinson.
• Rosenthal, R. (1979). The file drawer problem and tolerance for null results. Psychological Bulletin.
• Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B., & Richardson, W. S. (1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ.
• Sackett, D. L., Straus, S. E., Richardson, W. S., Rosenberg, W., & Haynes, R. B. (2000). Evidence-Based Medicine: How to Practice and Teach EBM. Churchill Livingstone.

Související

Pojmy

• Replikační krize – meze výzkumné evidence.
• Pseudověda – napodobení vědy bez jejích kontrol.
• Falsifikovatelnost – podmínka vědeckého tvrzení.
• Epistemický monismus – redefinice důkazu jediným měřítkem.
• Expert witness – odbornost před soudem.

Techniky a výuka

• Pseudoempirická validace – vědecká forma bez obsahu.
• Vážení důkazů – vzdělávací scénář.
• Verifikace tvrzení – vzdělávací scénář.

Kritika a obrana

• Replikační krize a výzkum EA – sebekritika rámce.
• Hodnocení důkazů – praktický postup.
• Předběžná registrace výzkumu EA – transparentnost ve výzkumu.