Bridge: Iatrogenic harm (iatrogenní újma)

Most vede od hesla glosáře k místům knihy, kde se pojem používá, a od nich k praxi: rozpoznání, obraně a zotavení. Přehled všech mostů je v rejstříku Glossary Bridges.

Pojem

Iatrogenní újma je škoda, kterou způsobí sama léčba, diagnostika nebo pomoc – nikoli nemoc či událost, kvůli níž člověk pomoc vyhledal. Ivan Illich (1976) pojem rozšířil z medicíny na celé systémy péče a upozornil, že instituce pomoci mohou vytvářet závislost a bezmoc. V psychologii Lilienfeld (2007) shrnul doklady, že některé psychologické intervence prokazatelně škodí, a vyzval obor, aby tyto škody soustavně sledoval.

Pro knihu je iatrogenní újma sebekritickým pojmem. Kniha popisuje intervence, protokoly a diagnostické nástroje, a každý z nich může při nevhodném použití poškodit: diagnostika může nálepkovat, terapie může vnutit cizí výklad, výslech může kontaminovat paměť. Nejzávažnější je pro knihu iatrogenní újma epistemická – když pomáhající opakuje strukturu manipulace, z níž měl člověku pomoci ven.

Iatrogenní újma očima knihy

Kniha rozlišuje několik typů. Výkladová újma vzniká, když terapeut nebo poradce vnutí klientovi svůj výklad toho, co se stalo, místo aby mu pomohl dospět k vlastnímu. U člověka po manipulaci to znamená vyměnit jednu autoritu za druhou. Paměťová újma vzniká sugestivním vedením rozhovoru, které může vytvořit nebo zkreslit vzpomínky. Loftusová (1993) na tuto možnost upozornila v době sporů o „obnovené vzpomínky“; kniha se k nim vrací v historických případech Obnovené vzpomínky a Satanská panika, které ukazují, jak terapeutické a vyšetřovací postupy mohly vést k vážným křivdám. Nálepková újma vzniká, když diagnóza – včetně diagnózy „oběť manipulace“ – začne člověka definovat a omezovat. Vztahová újma vzniká, když terapeutický vztah opakuje závislost a nerovnost, které člověk zažil.

Proč je riziko u epistemické anihilace zvlášť vysoké

Lidé po dlouhodobé manipulaci mají oslabenou důvěru ve vlastní úsudek a sklon přijímat výklady autority. Přicházejí k odborníkovi v roli, která je strukturně podobná roli, z níž odešli: někdo ví víc a pomůže jim pochopit. To z nich dělá zvlášť zranitelné vůči iatrogenní újmě. Kniha proto klade důraz na transparentnost, souhlas a obnovu klientovy vlastní autority jako na ochranná opatření, ne jen na etickou zdvořilost. Zásady shrnuje heslo Informed consent a sesterský most Kontraindikace.

Iatrogenní riziko v samotné knize

Kniha uplatňuje pojem i na sebe. Taxonomie technik, detekční signatury a screeningové nástroje mohou vést k přehnanému rozpoznávání: klinik, který zná pojmy epistemické anihilace, je může začít vidět všude a vykládat jimi obtíže, které mají jinou příčinu. Klient, který si přečte o technikách manipulace, může začít podezírat každý vztah. Obojí je iatrogenní riziko, na které kniha výslovně upozorňuje v části o riziku falešně pozitivních nálezů a v kritice medikalizace. Ochranou je diferenciální diagnostika, která vždy zvažuje i jiná vysvětlení, a zásada, že pojmy knihy se nabízejí jako možnost porozumění, ne jako verdikt. Kniha také doporučuje, aby klient měl vždy možnost výklad odmítnout bez toho, aby to bylo vykládáno jako „odpor“ nebo „popírání“ – jinak by se rámec sám stal imunizovaným proti kritice.

Kde se pojem v knize vyskytuje

Klinický rámec obsahuje 06. Klinické aplikace a Supervizní rámce, které popisují supervizi jako hlavní ochranu. Hodnocení rizika rozebírá EA-3.2.9 Hodnocení iatrogenního rizika, výukový scénář Iatrogenní riziko ho učí rozpoznat. Kazuistiky Zdravotnický iatrogen a Totalizace psychoterapeutem ukazují, jak může pomoc přejít ve škodu. Krizové postupy obsahují Iatrogenní krize a Druhý názor v krizi, právní rámec Zanedbání péče. Kritickou reflexi nabízí Iatrogenní přesah.

Od pojmu k praxi

Rozpoznání

Iatrogenní újmu prozrazuje, že se stav klienta během péče zhoršuje v oblasti, kterou péče řeší, a že klient přebírá slovník a výklad pomáhajícího bez vlastního zpracování. Varovné jsou nové vzpomínky objevené pod vedením terapeuta, rostoucí závislost na sezeních, izolace od blízkých „kvůli terapii“ a neschopnost klienta s terapeutem nesouhlasit.

Obrana

Na straně klienta pomáhá znát svá práva: ptát se na cíle a metody, žádat vysvětlení, vyžádat si druhý názor a odejít, pokud péče škodí. Na straně profesionála je obranou supervize, dokumentace, průběžné sledování výsledků a ochota přiznat, že intervence nefunguje. Kniha doporučuje pravidelně se klienta ptát, zda mu péče pomáhá a jak.

Pro instituce

Instituce mohou riziko snižovat tím, že vytvoří bezpečné kanály pro stížnosti, sledují nežádoucí účinky psychologických intervencí podobně jako u léků a podporují kulturu, v níž přiznání chyby není ohrožením kariéry.

Zotavení

Pro člověka, který utrpěl iatrogenní újmu, je zotavení zvlášť obtížné, protože ztratil důvěru i v pomoc. Kniha doporučuje začít druhým názorem, transparentním vysvětlením a možností volby, a respektovat, pokud klient potřebuje čas, než bude znovu ochoten vstoupit do péče.

Pomáhá i výslovná dohoda na začátku, že klient smí péči kdykoli přerušit bez vysvětlování.

Rámec pro profesionály

Pro terapeuty plyne z pojmu zásada nejmenšího zásahu: volit intervenci, která je k cíli nezbytná, a vyhnout se postupům, jejichž přínos není doložen. Zvláštní opatrnost je třeba u práce s pamětí, u skupinových intenzivních formátů a u konfrontačních technik.

Odlišení od příbuzných jevů

Iatrogenní újma se liší od nežádoucího, ale očekávaného účinku, o němž byl klient informován a s nímž souhlasil. Od retraumatizace se liší šíří: retraumatizace je jedním z jejích typů. A od zanedbání péče v právním smyslu se liší tím, že může vzniknout i při jinak řádném postupu.

Časté omyly

Častým omylem je, že dobře míněná pomoc nemůže škodit. Lilienfeld (2007) doložil opak. Druhým omylem je, že iatrogenní újma se týká jen nekvalifikovaných pomáhajících; může vzniknout i u zkušených odborníků, pokud chybí supervize a zpětná vazba.

Příklad (anonymizovaný kompozit)

Žena po odchodu ze skupiny začne docházet k terapeutovi, který je přesvědčen, že skupina provozovala rituální zneužívání. Po několika měsících sugestivních sezení si žena „vybavuje“ události, které nikdo jiný nepotvrzuje, a odcizí se rodině. Druhý terapeut, kterého vyhledá na radu sestry, postupuje opatrně: nevyvrací ani nepotvrzuje, stabilizuje, a pomáhá jí odlišit, co si pamatuje sama, od toho, co vzniklo v sezeních. Zotavení trvá dlouho. Příklad ukazuje, jak se pomoc může stát druhou manipulací.

Druhý terapeut v příkladu neudělal nic převratného: vrátil ženě roli toho, kdo rozhoduje o vlastních vzpomínkách, a dal jí čas.

Meze a otevřené otázky

Sledování iatrogenní újmy v psychoterapii je méně rozvinuté než v medicíně a chybějí standardy pro hlášení. Otevřené zůstává, jak vyvážit opatrnost s potřebou intervencí, které jsou pro mnoho lidí nezbytné.

Nejasné je také, jak iatrogenní újmu odlišit od přirozeného zhoršení, které někdy provází začátek léčby, když se otevírají bolestná témata; kniha doporučuje sledovat trend a klientovo vlastní hodnocení.

Literatura

• Illich, I. (1976). Limits to Medicine: Medical Nemesis – The Expropriation of Health. Marion Boyars.
• Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1), 53–70.
• Loftus, E. F. (1993). The reality of repressed memories. American Psychologist, 48(5), 518–537.

Související

Glosář

• Retraumatizace – jeden z typů újmy.
• Informed consent – ochranná zásada.
• Konfabulace – riziko při práci s pamětí.
• Evidence-based – praxe opřená o doklady.

Kniha

• EA-3.2.9 Hodnocení iatrogenního rizika – hodnocení.
• Supervizní rámce – hlavní ochrana.
• Obnovené vzpomínky – historické poučení.
• Totalizace psychoterapeutem – kazuistika.

Sesterské mosty

• Bridge: Kontraindikace – kdy postup nepoužít.
• Bridge: Doprovodná osoba – pomoc, která nesmí škodit.

Strukturní vazby

• Iatrogenic harm (iatrogenní újma) – heslo glosáře, které tento most propojuje s knihou