Akutní protokol: Žádost o druhý názor v akutní situaci

Akutní intervenční protokol č. 38 · skupina Přechody do zotavení · okno: od žádosti do sjednocení postupu

Druhý názor nesmí odložit neodkladnou péči. Při bezprostředním ohrožení života se jedná podle akutních protokolů (155) a druhý názor se zajišťuje souběžně nebo bezprostředně poté. Právo vyžádat si konzultaci jiného poskytovatele upravuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a jeho uplatnění nesmí oddálit neodkladný zásah.

Indikace

Protokol se použije, když pacient po epistemické anihilaci nebo jeho zákonný zástupce v kritické situaci požádá o nezávislé posouzení: nesouhlasí s diagnózou, s navrženou hospitalizací, s medikací nebo s doporučením, které má vliv na péči o děti či na právní řízení. Žádost o druhý názor je právem pacienta (zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, mu přiznává právo vyžádat si konzultaci jiného poskytovatele) a není projevem „odporu“ ani známkou nespolupráce.

Institut druhého názoru (second opinion) vznikl v medicíně jako pojistka proti diagnostickému omylu, který nelze zcela vyloučit ani u zkušeného lékaře. Graber, Franklin a Gordon (2005) v rozboru diagnostických chyb v interní medicíně ukázali, že k chybě obvykle přispívá souběh kognitivních a systémových faktorů a že nejčastějším kognitivním mechanismem je předčasné uzavření úvahy (premature closure). Croskerry (2003) řadí k typickým kognitivním chybám diagnostiky také ukotvení (anchoring) na prvním dojmu a doporučuje jim předcházet vědomým přizváním jiného pohledu. Systematický přehled Payne a kol. (2014) dokládá, že pacientem vyžádaný druhý názor v části případů vede ke změně diagnózy nebo léčby; podíly se mezi studiemi výrazně liší, proto je tento protokol neuvádí.

U lidí po EA má žádost ještě jeden rozměr. Člověk, jehož vnímání bylo léta zpochybňováno, potřebuje vědět, že jeho pochybnost je legitimní a že se o jeho situaci nerozhoduje jediným hlasem. Fricker (2007) označuje za svědeckou nespravedlnost (testimonial injustice) stav, kdy se výpovědi člověka přisuzuje nižší věrohodnost kvůli předsudku vůči skupině, k níž patří. Crichton, Carel a Kidd (2017) ukazují, že psychiatričtí pacienti jsou jí vystaveni zvlášť často, protože diagnóza sama snižuje váhu jejich slov; žádost o druhý názor je proto i žádostí, aby pacientovo svědectví o sobě samém bylo vyslyšeno.

Žádost však může vycházet i z vlivu třetí osoby: pachatel nebo skupina mohou chtít „svého“ odborníka, který potvrdí jejich výklad. Stark (2007) popisuje, že kontrolující partner využívá instituce včetně zdravotnictví a soudů k udržení kontroly i po rozchodu, a Herman (1992) upozorňuje, že obranné reakce lidí po dlouhodobém traumatu se snadno chybně vykládají jako porucha osobnosti. Protokol proto chrání obojí: legitimní pochybnost pacienta i jeho samotného před tím, aby se druhý názor stal nástrojem druhé strany.

Bezprostřední kroky

Přijmout žádost jako legitimní. Úvodní věta typu „Rozumím, že chcete, aby to posoudil ještě někdo jiný. To je vaše právo. Pojďme se domluvit, jak to zajistit“ dává najevo, že pochybnost není útok. Model sdíleného rozhodování (shared decision making), jak ho popisují Elwyn a kol. (2012), stojí na tom, že klinik nabídne možnosti, vysvětlí jejich důsledky a pomůže pacientovi dospět k rozhodnutí; žádost o druhý názor je přirozenou součástí takového rozhovoru.

Zhodnotit naléhavost. Klinik posoudí, zda lze rozhodnutí odložit do druhého názoru bez ohrožení. Pokud ne, vysvětlí proč, zajistí neodkladnou péči a sjedná posouzení co nejdřív. Beauchamp a Childress (2013) řadí respekt k autonomii a princip neškození mezi rovnocenné principy biomedicínské etiky; v akutní situaci se jejich střet řeší tím, že neodkladný krok je co nejmenší a druhý názor následuje bez průtahů.

Zjistit, o co jde. Klinik se ptá, které závěry pacient zpochybňuje, proč a čeho se obává – nálepky, ztráty péče o dítě, nedobrovolné hospitalizace, nežádoucích účinků léků. Charles, Gafni a Whelan (1997) zdůrazňují, že sdílené rozhodování vyžaduje výměnu informací i preferencí na obou stranách; bez pojmenované obavy nelze vybrat vhodného posuzovatele ani formulovat otázku, na kterou má druhý názor odpovědět.

Ověřit, čí je žádost. Klinik mluví s pacientem o samotě a zjišťuje, zda za žádostí není tlak jiné osoby a zda navrhovaný odborník není s touto osobou spojen. Vzorec, kdy pachatel obrací pozornost od svého jednání k údajné nestabilitě oběti, popisuje DARVO (Freyd, 1997); požadavek na „správného“ posuzovatele může být jeho součástí.

Nebrat žádost osobně. Další péče se nepodmiňuje stažením žádosti a klinik nedává najevo uraženost. Croskerry (2003) připomíná, že subjektivní jistota lékaře je špatným ukazatelem správnosti diagnózy; připravenost nechat se zkontrolovat patří k profesní kvalitě, ne k její ztrátě.

Posouzení

Předmět sporu určuje, jaký druh druhého názoru je třeba: diagnóza, léčba, indikace hospitalizace, posudek pro soud nebo péče o dítě. Znalec pracuje v jiném režimu než ošetřující klinik (zákon č. 254/2019 Sb., o znalcích, znaleckých kancelářích a znaleckých ústavech) a souběh obou rolí u jednoho pacienta vytváří střet zájmů, jak ho popisují Strasburger, Gutheil a Brodsky (1997).

Kontext EA zahrnuje otázku, zda diagnóza nebo zpráva může být využita pachatelem, například v rozvodovém sporu jako „důkaz“ nestability, a zda pacient už zažil iatrogenní poškození. Jones, Howard a Thornicroft (2008) popsali diagnostické zastínění (diagnostic overshadowing), kdy psychiatrická nálepka vede k přehlédnutí jiných vysvětlení obtíží; u lidí po EA hrozí obdobné zastínění posttraumatických a disociativních projevů.

Potřebná odbornost odpovídá předmětu sporu: trauma, disociace, high-control group, dětská nebo forenzní psychiatrie. Herman (1992) navrhla pojem komplexního traumatu právě proto, že lidé po dlouhodobém zajetí a kontrole dostávali diagnózy, které jejich obraz vystihovaly jen zčásti; druhý názor má proto posoudit někdo s odpovídající zkušeností, ne náhodně dostupný kolega.

Nezávislost posuzovatele se ověřuje vůči prvnímu posuzovateli i vůči stranám sporu. Tversky a Kahneman (1974) ukázali, jak silně úsudek ovlivňuje první předložená hodnota, a Kahneman (2011) tento jev popisuje jako obecnou vlastnost rychlého, intuitivního myšlení; posuzovatel, který dostane jen hotový závěr, ho snadno zopakuje. Druhému posuzovateli se proto předávají primární nálezy a pozorování, ne pouze diagnóza.

Rozhodovací body a eskalace

Situace	Postup
Neodkladná situace	jednat podle akutních protokolů, druhý názor zajistit souběžně
Odkladná situace	zajistit druhý názor, mezitím bezpečný provizorní plán
Názory se shodují	vysvětlit pacientovi, pokračovat
Názory se rozcházejí	společná konzultace nebo multidisciplinární konzilium; pacient se účastní
Žádost vynucená třetí osobou	rozhovor o samotě, posouzení vlivu, ochrana pacienta
Spor se týká soudního posudku	rozlišit roli ošetřujícího a znalce (protokol č. 39)

Rozcházejí-li se názory, nejde o souboj autorit, ale o diagnostickou otázku, kterou lze zpřesnit. Konzilium, jehož se pacient účastní, odpovídá principu sdíleného rozhodování (Elwyn a kol., 2012): pojmenuje, v čem přesně se závěry liší, jaké další vyšetření nebo sledování by rozpor rozhodlo a co lze bezpečně udělat do té doby. Pacient tak vidí, že nejistota je řešena otevřeně, a ne tím, že jeden hlas přehlasuje druhý.

Dokumentace

Do záznamu patří žádost a její důvody pacientovými slovy, posouzení naléhavosti, koho klinik navrhl a proč, jaké podklady byly předány a s jakým souhlasem, výsledek druhého názoru a způsob řešení rozdílů. Zdravotnická dokumentace se vede podle zákona č. 372/2011 Sb. a pacient má dostat písemné shrnutí obou názorů.

Transparentní záznam chrání pacienta i kliniky a je podkladem v případném řízení. Zvlášť u pacientů, jejichž věrohodnost bývá zpochybňována, je důležité zapsat, že pochybnost vyslovil pacient sám a jak ji odůvodnil; záznam, který ji zachytí jako oprávněnou otázku a ne jako „nespolupráci“, je praktickou obranou proti svědecké nespravedlnosti, kterou popisuje Fricker (2007).

Předání do dlouhodobé péče

Ať druhý názor dopadne jakkoli, pokračující péče má vycházet z dohody, ne z „vítězství“ jednoho z názorů. Charles, Gafni a Whelan (1997) popisují sdílené rozhodnutí jako výsledek, se kterým souhlasí obě strany a za který obě nesou odpovědnost; pokud se pacient rozhodne přejít k jinému poskytovateli, proběhne řádné předání dokumentace a plánu.

Navazuje subakutní rekonstrukce důvěry, hodnocení důkazů a triangulace zdrojů – dovednosti, kterými pacient sám posuzuje rozporné informace. Lalich a Tobias (2006) považují obnovu schopnosti samostatně vážit informace a rozhodovat za jádro zotavení po odchodu z manipulativního prostředí; zkušenost, že nezávislé ověření je dostupné a bezpečné, tuto schopnost podporuje.

Kontraindikace a časté chyby

Odmítnutí nebo zdržování žádosti potvrzuje pacientovi, že jeho pochybnost nemá váhu, a opakuje zkušenost, kterou si z manipulativního prostředí přináší. Crichton, Carel a Kidd (2017) popisují, jak se v psychiatrii z odmítnuté výpovědi pacienta snadno stává „projev nemoci“; u člověka po EA tak vzniká další vrstva epistemického traumatu.

Výběr „spřáteleného“ posuzovatele, který jen potvrdí první názor, mění druhý názor ve formalitu a posiluje ukotvení na původním závěru (Tversky a Kahneman, 1974). Stejně škodlivé jsou paralelní, nekoordinované posudky bez výměny informací: pacient dostane dva protichůdné výroky a žádný výklad toho, v čem se liší, takže se mu rozhodování nezjednoduší, ale zkomplikuje (Elwyn a kol., 2012).

Odklad neodkladné péče kvůli čekání na druhý názor porušuje princip neškození, který Beauchamp a Childress (2013) staví vedle autonomie. Převzetí odborníka navrženého pachatelem bez ověření nezávislosti může přenést kontrolu do zdravotnické dokumentace a odtud do soudního řízení, jak to u donucující kontroly popisuje Stark (2007).

Etika a souhlas

Právo na druhý názor patří k ochraně autonomie pacienta (Beauchamp a Childress, 2013). Předání dokumentace jinému odborníkovi vyžaduje informovaný souhlas: pacient ví, komu a co se předává a k jakému účelu. Pacient má být rovnocenným účastníkem rozhodování o tom, který názor převáží, a to i tehdy, když nakonec rozhoduje zákonná procedura.

Herman (1992) uvádí jako první princip zotavení posílení (empowerment) přeživšího: nikdo jiný nemá rozhodovat místo něj o tom, co je pro něj dobré, pokud tomu nebrání bezprostřední ohrožení. Pro člověka po EA je zkušenost, že jeho pochybnost vedla k pečlivému ověření, sama o sobě rekonstrukcí důvěry v poznání; kniha tento účinek vykládá jako korektivní epistemickou zkušenost.

Meze a otevřené otázky

Druhý názor nemusí rozpor rozhodnout. Psychiatrické diagnózy se dosud opírají o klinický popis a úsudek, ne o biologické testy (American Psychiatric Association, 2013), a některé otázky zůstávají otevřené i v odborné literatuře: Mezinárodní klasifikace nemocí ICD-11 zavedla komplexní PTSD jako samostatnou diagnózu (Maercker a kol., 2013), zatímco DSM-5 ji jako samostatnou kategorii neobsahuje. Dva poctiví posuzovatelé se proto mohou lišit, aniž by jeden z nich chyboval.

Opakované žádosti o další a další posouzení mohou být i projevem úzkosti nebo snahy najít odborníka, který potvrdí předem daný závěr. I tehdy jde podle tohoto protokolu o rozhovor o tom, jaká informace by pacientovi skutečně pomohla rozhodnout, ne o odmítnutí; sdílené rozhodování počítá s tím, že pacient přináší vlastní hodnoty a obavy (Charles, Gafni a Whelan, 1997).

Komunikace v akutní fázi

Místo	Raději	Proč
„Nevěříte mi?“	„Je dobře, že se chcete ujistit.“	legitimita žádosti
„Na druhý názor teď není čas.“ (bez důvodu)	„Tohle musíme udělat hned, protože… Druhý názor zajistíme co nejdřív.“	vysvětlená naléhavost
„Kolega řekne totéž.“	„Navrhuji odborníka X, protože má zkušenost s…“	zdůvodněná volba
„Ten druhý názor je špatně.“	„Názory se liší v tomhle; pojďme to probrat společně.“	řešení rozporu

Písemné shrnutí obou názorů pomáhá pacientovi rozhodnout se v klidu a vracet se k informacím. Kessels (2003) v přehledu shrnuje, že pacienti si značnou část ústně sdělených lékařských informací nepamatují a že úzkost zapamatování dále zhoršuje; v krizi je proto písemná podoba podmínkou skutečně informovaného rozhodnutí.

Modelová situace

Muž po rozvodu s partnerkou, která ho dlouhodobě zesměšňovala a kontrolovala, dostal na pohotovosti v krizi pracovní diagnózu poruchy osobnosti. Bývalá partnerka ji chce použít v řízení o péči o děti. Muž požádá o druhý názor; ošetřující psychiatr žádost přijme, navrhne nezávislého odborníka se zkušeností s traumatem a předá mu primární nálezy. Druhý názor popíše akutní stresovou reakci a obě zprávy dostane muž písemně. Postup odděluje ošetřující a posudkovou roli, jak doporučují Strasburger, Gutheil a Brodsky (1997).

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. vyd.). American Psychiatric Publishing.
• Beauchamp, T. L. a Childress, J. F. (2013). Principles of Biomedical Ethics (7. vyd.). Oxford University Press.
• Charles, C., Gafni, A. a Whelan, T. (1997). Shared decision-making in the medical encounter: What does it take to tango? Social Science & Medicine, 44(5), 681–692.
• Crichton, P., Carel, H. a Kidd, I. J. (2017). Epistemic injustice in psychiatry. BJPsych Bulletin, 41(2), 65–70.
• Croskerry, P. (2003). The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Academic Medicine, 78(8), 775–780.
• Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R. a kol. (2012). Shared decision making: A model for clinical practice. Journal of General Internal Medicine, 27(10), 1361–1367.
• Freyd, J. J. (1997). Violations of power, adaptive blindness, and betrayal trauma theory. Feminism & Psychology, 7(1), 22–32.
• Fricker, M. (2007). Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing. Oxford University Press.
• Graber, M. L., Franklin, N. a Gordon, R. (2005). Diagnostic error in internal medicine. Archives of Internal Medicine, 165(13), 1493–1499.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Jones, S., Howard, L. a Thornicroft, G. (2008). „Diagnostic overshadowing“: Worse physical health care for people with mental illness. Acta Psychiatrica Scandinavica, 118(3), 169–171.
• Kahneman, D. (2011). Thinking, Fast and Slow. Farrar, Straus and Giroux.
• Kessels, R. P. C. (2003). Patients' memory for medical information. Journal of the Royal Society of Medicine, 96(5), 219–222.
• Lalich, J. a Tobias, M. (2006). Take Back Your Life: Recovering from Cults and Abusive Relationships. Bay Tree Publishing.
• Maercker, A., Brewin, C. R., Bryant, R. A. a kol. (2013). Diagnosis and classification of disorders specifically associated with stress: Proposals for ICD-11. World Psychiatry, 12(3), 198–206.
• Payne, V. L., Singh, H., Meyer, A. N. D. a kol. (2014). Patient-initiated second opinions: Systematic review of characteristics and impact on diagnosis, treatment, and satisfaction. Mayo Clinic Proceedings.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• Strasburger, L. H., Gutheil, T. G. a Brodsky, A. (1997). On wearing two hats: Role conflict in serving as both psychotherapist and expert witness. American Journal of Psychiatry, 154(4), 448–456.
• Tversky, A. a Kahneman, D. (1974). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Science, 185(4157), 1124–1131.

Související

Sesterské protokoly

• Iatrogenní poškození – když předchozí péče škodila.
• Právní krize – posudky a soudy.
• Přerušení léčby – nesouhlas s plánem.

Sebeobrana a dlouhodobá péče

• Hodnocení důkazů – posouzení rozporných informací.
• Triangulace zdrojů – více nezávislých pohledů.
• Subakutní rekonstrukce důvěry – důvěra v péči.

Klinický a právní rámec

• Diferenciální diagnostika – rozvaha mezi diagnózami.
• Znalec EA – role znalce.

Pojmy

• Testimoniální nespravedlnost – snížená věrohodnost pacientovy výpovědi.
• Informed consent – souhlas s předáním podkladů.