Akutní protokol: Vyhnutí se omezovacím prostředkům

Akutní intervenční protokol č. 19 · skupina Koordinace péče · okno: eskalující situace, omezení a 72 hodin po něm

Bezpečnost pacienta, personálu a spolupacientů má vždy přednost. Protokol neruší povinnost zasáhnout při bezprostředním ohrožení; usiluje o to, aby k němu docházelo co nejméně. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, připouští omezovací prostředky jen jako krajní opatření.

Indikace

Protokol se použije všude, kde hrozí použití omezovacích prostředků (fyzické úchopy, omezení v lůžku, izolační místnost, medikace podaná proti vůli) u člověka po epistemické anihilaci. Omezení je zatěžující pro každého pacienta: kvalitativní studie zkušeností pacientů i personálu popsala fyzické omezení jako traumatizující pro obě strany a u části pacientů jako oživení dřívějšího traumatu (Bonner a kol., 2002).

Pro člověka, který byl držen, zavírán, trestán izolací nebo „zklidňován“ ve skupině či ve vztahu, může být omezení přímým zopakováním traumatu. Může vyvolat flashbacky, disociaci, prohloubit nedůvěru k péči a vést k vyhýbání se léčbě v budoucnu. Herman (1992) popisuje, že zkušenost zajetí a bezmoci je jádrem komplexního traumatu; instituce, která člověka znehybní, reprodukuje právě tuto zkušenost, i když z jiného důvodu.

Omezovací prostředky upravuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách: smějí se použít jen k odvrácení bezprostředního ohrožení života, zdraví nebo bezpečnosti pacienta či jiných osob, jen po dobu nezbytně nutnou a jen tehdy, když mírnější postup selhal. Mezinárodní rámec tvoří Úmluva o lidských právech a biomedicíně, vyhlášená pod č. 96/2001 Sb. m. s., a Úmluva o právech osob se zdravotním postižením, která zdůrazňuje právo na osobní svobodu bez diskriminace (Organizace spojených národů, 2006).

Proč omezení nemá být rutinou

Důkazy o přínosu omezovacích prostředků jsou chudé. Systematický přehled nenašel kontrolované studie, které by prokazovaly léčebný přínos izolace nebo fyzického omezení u lidí se závažným duševním onemocněním, a upozornil na zprávy o jejich škodlivých účincích (Sailas a Fenton, 2000). Mohr, Petti a Mohr (2003) shrnuli tělesná i psychická rizika fyzického omezení, včetně zranění a úmrtí, a ukázali, že nejde o bezpečný ani neutrální zásah.

Na druhé straně existují doložené cesty, jak omezení snížit. Huckshorn (2004) popsala šest klíčových strategií snižování izolace a omezení: vedení organizace, práci s daty, vzdělávání personálu, preventivní nástroje, zapojení pacientů a rozbor po každé události. Model Safewards ukazuje, že organizace práce na oddělení může počet konfliktů i omezení snížit (Bowers, 2014), a klastrová randomizovaná studie tento účinek potvrdila (Bowers a kol., 2015).

Bezprostřední bezpečnostní kroky

Prevence na úrovni oddělení. Předvídatelná pravidla vysvětlená při přijetí, klidné prostředí, personál s časem na rozhovor a „uklidňující“ prostor, který pacient může sám využít, jsou nejúčinnější prevencí. Bowers (2014) popisuje vzájemná očekávání, klidné zprávy a předvídání spouštěčů jako jednoduché intervence, které snižují počet konfliktů.

Znát spouštěče pacienta. Při přijetí se kliník zeptá, co pacienta v minulosti uklidňovalo a co naopak připomínalo zkušenost kontroly (zamčené dveře, hlasité příkazy, mužský personál, dotek). Huckshorn (2004) řadí takové individuální preventivní nástroje mezi klíčové strategie, protože z nich personál ví, co u konkrétního člověka eskalaci vyvolává.

Deeskalace jako první volba podle protokolu č. 20; dostane čas, pokud ohrožení není bezprostřední. Richmond a kol. (2012) doporučují respektovat osobní prostor, mluvit stručně, naslouchat a nabízet volby, a NICE (2015) žádá, aby deeskalace pokračovala i během případného zásahu.

Volby místo příkazů. Nabízejí se skutečné možnosti: jít do klidné místnosti, vzít si lék perorálně, mluvit s konkrétním člověkem z personálu, zavolat bezpečné osobě. Princip hlasu a volby (voice and choice) patří mezi principy péče informované traumatem (SAMHSA, 2014) a v krizi je jeho nejkonkrétnější podobou.

Je-li omezení nevyhnutelné, personál předem vysvětlí, co se bude dít a proč, použije nejmírnější účinný prostředek, zajistí nepřetržitý dohled a pravidelné sledování vitálních funkcí a omezení ukončí, jakmile pomine důvod. NICE (2015) požaduje, aby omezení trvalo co nejkratší dobu a aby byl pacient po celou dobu sledován kvůli tělesným komplikacím.

Posouzení

Bezprostřednost ohrožení se posuzuje konkrétně: co přesně hrozí a komu. Hlasitost, nesouhlas nebo odmítání omezení neospravedlňují; o omezení lze uvažovat jen při skutečném nebezpečí, jak stanoví zákon č. 372/2011 Sb. Rozlišení mezi nepohodlím personálu a ohrožením je jádrem celého protokolu.

Příčina eskalace může být strach, bolest, nepochopení pravidla, flashback, psychotický prožitek, intoxikace nebo delirium. Delirium a intoxikace vyžadují somatickou léčbu, ne omezení jako řešení (American Psychiatric Association, 2013); flashback a disociace vyžadují ukotvení podle protokolu č. 5.

Traumatická anamnéza zahrnuje zkušenost s držením, zavíráním, trestáním a nucenou medikací. Frueh a kol. (2005) zjistili, že pacienti psychiatrických zařízení uvádějí omezení a izolaci mezi zážitky, které prožívali jako děsivé nebo ponižující, a že takové zkušenosti mají častěji lidé s traumatickou minulostí.

Somatické riziko omezení zvyšuje obezita, srdeční a dýchací onemocnění a intoxikace. Mohr, Petti a Mohr (2003) popisují mezi závažnými komplikacemi fyzického omezení i dušení v nevhodné poloze a srdeční selhání při extrémním stresu; somatické posouzení proto předchází rozhodnutí a pokračuje po celou dobu omezení.

Rozhodovací body a eskalace

Situace	Postup
Nesouhlas, hlasitost, odmítání bez ohrožení	rozhovor, volby, čas; omezení není indikováno
Rostoucí napětí, pacient přijímá nabídky	deeskalace, klidný prostor, zvážit perorální medikaci se souhlasem
Bezprostřední ohrožení po selhání mírnějších kroků	nejmírnější účinný omezovací prostředek, lékařská indikace, dohled
Somatické zhoršení během omezení	okamžité uvolnění a lékařská pomoc, 155 mimo nemocnici
Agrese se zbraní mimo zdravotnické zařízení	Policie ČR (158) / 112

O použití omezovacího prostředku rozhoduje lékař a jeho důvod se zapíše; pacient hospitalizovaný bez souhlasu má navíc právo na soudní přezkum podle zákona č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních. Medikace podaná proti vůli se řídí i rámcem protokolu č. 18.

Dokumentace

Omezení je vždy zaznamenáno: co mu předcházelo, které mírnější postupy byly zkoušeny, kdo jej indikoval, druh, začátek a konec, monitorace, zranění a informování pacienta a případně opatrovníka. Záznam o použití omezovacího prostředku je součástí zdravotnické dokumentace podle zákona č. 372/2011 Sb.

Organizace má omezení vyhodnocovat jako ukazatel kvality: co šlo udělat jinak. Huckshorn (2004) považuje práci s daty o každé události za jednu ze šesti klíčových strategií, protože bez nich organizace nevidí, na kterých odděleních, v jakou dobu a u jakých situací k omezení dochází. Dohled nad zařízeními, kde dochází k omezení osobní svobody, vykonává v Česku i veřejný ochránce práv podle zákona č. 349/1999 Sb., o veřejném ochránci práv.

Rozbor po události a předání

Po omezení následuje rozhovor s pacientem, jakmile je schopen: co prožíval, co pomohlo, co ne a co si přeje příště. Huckshorn (2004) řadí rozbor po události s pacientem i personálem mezi klíčové strategie a zdůrazňuje, že má hledat příčiny, ne viníka.

Výstupy se zapíší do plánu péče (krizový plán s pacientovými preferencemi) a předají se navazující péči. Henderson a kol. (2004) zjistili, že společný krizový plán (joint crisis plan) snížil podíl nedobrovolných zásahů; i když pozdější studie tento účinek nepotvrdila (Thornicroft a kol., 2013), plán zůstává nástrojem, jímž pacientův hlas platí i v příští krizi.

Pokud omezení vyvolalo flashbacky nebo disociaci, zapojí se protokol č. 5 a později subakutní rekonstrukce důvěry. Dlouhodobě pomáhá akutní somatická regulace a otevřené zpracování zkušenosti v terapii; Smith a Freyd (2014) ukazují, že nezpracovaná zkušenost zrady ze strany instituce zhoršuje následky původního traumatu.

Kontraindikace a časté chyby

Omezení jako trest nebo prostředek k vynucení pravidel oddělení je protiprávní, protože zákon č. 372/2011 Sb. váže omezení výhradně na odvrácení bezprostředního ohrožení. Omezení „preventivně“ bez bezprostředního ohrožení nemá oporu ani v zákoně, ani v důkazech (Sailas a Fenton, 2000).

Hromadný zásah bez vysvětlení, s křikem a přesilou, kde by stačil rozhovor, eskaluje situaci, kterou měl řešit; Richmond a kol. (2012) i NICE (2015) staví verbální deeskalaci před jakýkoli fyzický zásah. Ponechání bez dohledu a prodlužování omezení po pominutí důvodu zvyšují tělesná rizika, která popisují Mohr, Petti a Mohr (2003).

Chybějící rozhovor po události znamená, že si pacient odnáší jen zkušenost ponížení. Pro člověka po EA je to zvlášť škodlivé, protože opakuje vzorec, v němž mocnější strana rozhoduje bez vysvětlení; Goffman (1961) popsal totální instituci jako prostředí, kde se cíle péče snadno podřídí potřebám provozu, a rozbor je hlavní pojistkou proti tomuto posunu.

Etika a souhlas

Omezení svobody je jedním z nejzávažnějších zásahů do práv pacienta. Princip nejmenší restrikce, proporcionality a transparentnosti platí bez výjimky; pacient má právo na informace, na stížnost a na přezkum (zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách). Informovaný souhlas se obnovuje, jakmile je pacient schopen o své péči znovu rozhodovat.

Pro člověka po EA je zvláště důležité, aby i v nejtěžší chvíli zažil, že je mu řečeno, co se děje, a že jeho hlas byl slyšet – to je rozdíl mezi bezpečnou péčí a opakováním kontroly, jakou popisuje coercive control (Stark, 2007). Herman (1992) považuje obnovu kontroly nad vlastním životem za jádro zotavení, a proto je každá volba, která pacientovi zůstane, i v krizi terapeutickým krokem.

Komunikace v akutní fázi

Místo	Raději	Proč
„Jestli se neuklidníte, budete kurtován.“	„Chci, abyste byl v bezpečí. Co by vám teď pomohlo?“	výhrůžka eskaluje
(mlčky přistoupit)	„Teď k vám přijdeme. Uděláme jen to, co je nutné, a vysvětlím vám to.“	předvídatelnost
„To jste si zavinil sám.“	„Bylo to pro vás velmi těžké. Pojďme mluvit o tom, co by pomohlo příště.“	rozbor místo viny
„Tak to tady chodí.“	„Zapíšu si, co vás uklidňuje, aby to věděli i ostatní.“	učení z události

Rozhovor po omezení má proběhnout s někým, komu pacient důvěřuje, ideálně ne s osobou, která omezení prováděla. Jeho výsledek se zapíše do krizového plánu pacientovými slovy; Sweeney a kol. (2018) zdůrazňují, že v péči informované traumatem je hlavním nástrojem vztah, a ten se po omezení obnovuje právě takovým rozhovorem.

Meze protokolu

Výzkum snižování omezení pochází převážně z obecné akutní psychiatrie (Bowers a kol., 2015; Huckshorn, 2004), nikoli ze studií lidí po EA. Předpoklad, že omezení u této populace zvlášť snadno vyvolá retraumatizaci, je klinickým výkladem knihy opřeným o popis zajetí a bezmoci (Herman, 1992) a o zkušenosti pacientů (Bonner a kol., 2002); nesmí se z něj stát důvod nezasáhnout tam, kde je ohrožen život.

Modelová situace

Muž, kterého ve skupině trestali zavíráním do sklepa, se na oddělení začne bránit, když mu sestra zamyká dveře na pokoj. Křičí, ale nikoho neohrožuje. Lékař pozná souvislost, nechá dveře otevřené, nabídne mu sezení v klidové místnosti s otevřenými dveřmi a rozhovor se sestrou, kterou zná. Napětí opadne a do plánu péče se zapíše, že zamčené dveře jsou jeho spouštěčem; postup odpovídá individuálním preventivním nástrojům, které popisuje Huckshorn (2004).

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. vyd.). American Psychiatric Publishing.
• Bonner, G., Lowe, T., Rawcliffe, D. a Wellman, N. (2002). Trauma for all: A pilot study of the subjective experience of physical restraint for mental health inpatients and staff in the UK. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 9(4), 465–473.
• Bowers, L. (2014). Safewards: A new model of conflict and containment on psychiatric wards. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 21(6), 499–508.
• Bowers, L., James, K., Quirk, A. a kol. (2015). Reducing conflict and containment rates on acute psychiatric wards: The Safewards cluster randomised controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 52(9), 1412–1422.
• Frueh, B. C., Knapp, R. G., Cusack, K. J. a kol. (2005). Patients' reports of traumatic or harmful experiences within the psychiatric setting. Psychiatric Services, 56(9), 1123–1133.
• Goffman, E. (1961). Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. Anchor Books.
• Henderson, C., Flood, C., Leese, M. a kol. (2004). Effect of joint crisis plans on use of compulsory treatment in psychiatry: Single blind randomised controlled trial. BMJ, 329(7458), 136.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Huckshorn, K. A. (2004). Reducing seclusion and restraint use in mental health settings: Core strategies for prevention. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 42(9), 22–33.
• Mohr, W. K., Petti, T. A. a Mohr, B. D. (2003). Adverse effects associated with physical restraint. Canadian Journal of Psychiatry, 48(5), 330–337.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2015). Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings (NG10). NICE.
• Organizace spojených národů. (2006). Úmluva o právech osob se zdravotním postižením (Convention on the Rights of Persons with Disabilities). OSN.
• Richmond, J. S., Berlin, J. S., Fishkind, A. B. a kol. (2012). Verbal de-escalation of the agitated patient: Consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 17–25.
• Sailas, E. a Fenton, M. (2000). Seclusion and restraint for people with serious mental illnesses. Cochrane Database of Systematic Reviews, CD001163.
• Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). (2014). SAMHSA's Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach (HHS Publication No. (SMA) 14-4884). SAMHSA.
• Smith, C. P. a Freyd, J. J. (2014). Institutional betrayal. American Psychologist, 69(6), 575–587.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• Sweeney, A., Filson, B., Kennedy, A. a kol. (2018). A paradigm shift: Relationships in trauma-informed mental health services. BJPsych Advances, 24(5), 319–333.
• Thornicroft, G., Farrelly, S., Szmukler, G. a kol. (2013). Clinical outcomes of Joint Crisis Plans to reduce compulsory treatment for people with psychosis: A randomised controlled trial. The Lancet, 381(9878), 1634–1641.

Související

Sesterské protokoly

• Deeskalace – první volba.
• Akutní farmakoterapie – rychlé zklidnění a jeho meze.
• Hospitalizace – prevence na úrovni oddělení.
• Kaskáda flashbacků – následky omezení.

Dlouhodobá péče a organizace

• Subakutní rekonstrukce důvěry – vztah po omezení.
• Trauma-aware management – organizační předpoklady.

Pojmy

• Retraumatizace – riziko omezení.
• Iatrogenic harm – škoda způsobená péčí.
• Coercive control – zkušenost, kterou omezení připomíná.
• Komplexní trauma – zajetí a bezmoc jako jádro zkušenosti.