Akutní protokol: Uprchlík v akutní situaci po epistemické anihilaci

Akutní intervenční protokol č. 30 · skupina Cílové populace · okno: akutní kontakt a první týdny

Neodkladná péče se poskytuje bez ohledu na pobytový status. Ohrožení života = 155; podezření na obchodování s lidmi, vykořisťování nebo výhrůžky = Policie ČR (158). První psychická pomoc v humanitárních situacích začíná zajištěním bezpečí a základních potřeb, ne rozhovorem o prožitém (WHO, 2011).

Indikace

Protokol se týká uprchlíků, žadatelů o mezinárodní ochranu a dalších migrantů v nouzi, u nichž se vrství více traumat: válka nebo pronásledování, útěk, převaděči, ztráta blízkých, nejistota azylového řízení, život v zařízení, jazyková a kulturní izolace. Systematický přehled ukázal, že posttraumatická stresová porucha je u uprchlíků přesídlených do západních zemí podstatně častější než v běžné populaci téhož věku (Fazel a kol., 2005); akutní krize proto u této skupiny není výjimečnou událostí, ale předvídatelným rizikem.

Epistemická anihilace se zde může projevit několikrát: v propagandě a represích doma, v manipulaci převaděčů a vykořisťovatelů („policie vás deportuje, věřte jen nám“) i v nedůvěře úřadů, které výpověď člověka zpochybňují. Výsledkem bývá komplexní trauma a hluboká nejistota, komu a čemu věřit. Herman (1992) popsala, že dlouhodobé zajetí a opakované traumatizování mění nejen příznaky, ale i vztah člověka k ostatním a k vlastnímu smyslu; u uprchlíků k tomu přistupuje ztráta celého společenského světa, v němž se dříve orientovali.

Akutní krizí se zde rozumí sebevražedné myšlenky, panika, disociace, psychotické příznaky, somatické potíže po mučení či dlouhé cestě a krize po zamítnutí žádosti, po zprávě o smrti blízkých nebo po konfrontaci s osobou z cesty. Silove (2013) shrnuje v modelu ADAPT pět psychosociálních pilířů, které válka a vysídlení narušují: bezpečí, pouta a sítě, spravedlnost, role a identitu a existenciální smysl; akutní zásah se týká hlavně prvního z nich, ale nemá poškodit ostatní.

Vrstvené trauma a epistemická zranitelnost

Odborná literatura zdůrazňuje, že tíseň uprchlíků nevzniká jen z minulého traumatu, ale i z podmínek po příchodu. Pyramida intervencí IASC (2007) řadí na základnu zajištění bezpečí a základních služeb, nad ni podporu rodiny a komunity, dále cílenou nespecializovanou podporu a teprve na vrchol specializovanou psychiatrickou a psychologickou péči; akutní protokol se pohybuje na vrcholu pyramidy, ale nemůže fungovat, pokud nižší patra chybějí.

Epistemická zranitelnost má u této skupiny konkrétní podobu. Člověk nezná jazyk, právní systém ani instituce a často je odkázán na zprostředkovatele, kteří mají zájem udržet ho v závislosti. Zimmerman a kol. (2011) popisují obchodování s lidmi jako cyklus fází od náboru přes cestu a vykořisťování po integraci nebo opětovné vykořisťování a ukazují, že zdravotní rizika vznikají v každé z nich, včetně období, kdy už je člověk formálně „volný“.

Výpověď uprchlíka je navíc vystavena soustavné pochybnosti. Fricker (2007) popisuje testimoniální nespravedlnost, při níž posluchač kvůli předsudku přizná mluvčímu menší důvěryhodnost; jazyk, přízvuk, kulturní styl vyprávění a status cizince takové předsudky snadno spouštějí. Zdravotník, který výpověď zaznamenává nehodnotícím způsobem, tuto spirálu nepřiživuje.

Bezprostřední bezpečnostní kroky

Somatika má přednost: zranění, infekce, podvýživa, neléčená chronická onemocnění, těhotenství, následky mučení či sexuálního násilí. Ošetření se poskytuje dřív než jakékoli administrativní kroky. Kirmayer a kol. (2011) v doporučeních pro primární péči o imigranty a uprchlíky připomínají, že tělesné potíže jsou u této skupiny častým a legitimním vstupem do péče a že somatické a psychické příznaky se nemají předčasně oddělovat.

Tlumočí profesionální tlumočník, ne rodinný příslušník, dítě ani člen komunity; u citlivých témat se zvažuje i pohlaví tlumočníka. Kde je to možné, pomůže kulturní mediátor porozumět významu příznaků. Stejní autoři varují, že laické tlumočení zkresluje obsah, narušuje mlčenlivost a u dětí přenáší na tlumočníka zátěž, kterou nemá nést (Kirmayer a kol., 2011).

Riziko se posuzuje přímo: suicidalita, sebepoškození, psychotické příznaky. Vyjadřování tísně se mezi kulturami liší a DSM-5 proto zavádí kulturní formulaci a pojem kulturních pojmů tísně (cultural concepts of distress), které pomáhají odlišit kulturně obvyklé vyjádření od psychopatologie (American Psychiatric Association, 2013). Při pozitivním nálezu navazuje protokol č. 2 a při psychotických příznacích protokol č. 3.

Screening obchodování s lidmi se zaměřuje na dluh vůči „zprostředkovateli“, zadržené doklady, nucenou práci či sexuální vykořisťování a kontrolu pohybu. Oběť obchodování je obětí, ne pachatelem nelegálního pobytu; trestní zákoník (zákon č. 40/2009 Sb.) postihuje obchodování s lidmi jako trestný čin a ochrana oběti má přednost před pobytovými otázkami. Zimmerman a kol. (2011) upozorňují, že oběti se často samy za oběti nepovažují, a proto se ptá na okolnosti, ne na nálepku.

Zdravotník vysvětlí svou roli: není úředníkem azylového řízení a řekne, co se s informacemi stane. První psychická pomoc staví na tom, že člověk ví, kdo s ním mluví a proč, a že se ho nikdo nenutí mluvit o tom, o čem mluvit nechce (WHO, 2011).

Posouzení

Pobytový status a probíhající řízení podle zákona č. 325/1999 Sb., o azylu, ovlivňují přístup k péči, míru stresu i možnosti dalšího postupu; koordinuje se s právní pomocí pro cizince. Pobyt mimo azylové řízení upravuje zákon č. 326/1999 Sb., o pobytu cizinců na území České republiky. Kliník nemusí rozumět detailům řízení, ale měl by vědět, ve které fázi se klient nachází, protože zamítnutí nebo předvolání jsou typickými spouštěči krize.

Trauma se mapuje v rozsahu, který chce člověk sám sdílet; podrobné výpovědi nepatří do akutního kontaktu. Systematický přehled jednorázového psychologického debriefingu nenašel ochranný účinek a u části lidí zaznamenal horší průběh (Rose a kol., 2002), a proto se explorace traumatu odkládá do plánované terapie. Akutní kontakt mapuje především to, co je potřeba k bezpečí.

Rodina a blízcí se posuzují z hlediska jejich bezpečí i role: kde jsou, zda jsou v ohrožení, zda jsou s klientem nezletilé děti a zda nejde o nezletilého bez doprovodu. Ochrana dětí se řídí zákonem č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, a vztahuje se i na děti cizinců.

Bydlení a obživa zahrnují pobytové zařízení, ubytování, práci a případnou závislost na osobě, která pomoc podmiňuje. Kulturní a náboženský kontext se týká významu duševní nemoci, stigmatu a role rodiny při rozhodování. Hobfoll a kol. (2007) řadí mezi pět prvků časné intervence po hromadném traumatu bezpečí, zklidnění, pocit vlastní i komunitní účinnosti, propojení s blízkými a naději; posouzení zjišťuje, které z nich má klient k dispozici.

Rozhodovací body a eskalace

Volba postupu se řídí stavem a rizikem, ne statusem. Hospitalizace bez souhlasu je možná jen za podmínek zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, stejně jako u občanů, a klient potřebuje tlumočení i v případném navazujícím soudním řízení. Tabulka shrnuje typické situace.

Situace	Postup
Somatická urgence, ohrožení života	155
Podezření na obchodování s lidmi či vykořisťování	Policie ČR (158); specializované programy pro oběti obchodování
Nezletilý bez doprovodu nebo dítě v ohrožení	OSPOD
Akutní psychiatrický stav	psychiatrie s tlumočníkem; hospitalizace podle stavu, ne podle statusu
Potřeba doložit mučení či pronásledování	odborníci se zkušeností s Istanbulským protokolem, koordinace s právníkem
Stabilizace	služby duševního zdraví pro uprchlíky, neziskové organizace pro pomoc cizincům

Dokládání mučení se řídí mezinárodním standardem, který vydal Úřad vysokého komisaře OSN pro lidská práva (OHCHR, 2004). Istanbulský protokol popisuje lékařské a psychologické vyšetření možných obětí mučení a jeho dokumentaci; akutní kontakt má jen zachovat podklady a předat klienta odborníkům, kteří s ním pracují.

Dokumentace

Zapíše se, v jakém jazyce a s jakým tlumočníkem rozhovor proběhl, somatické nálezy (u možných následků mučení podrobně a popisně), posouzení rizika a údaje o vykořisťování. Popisný záznam nálezů odpovídá požadavkům Istanbulského protokolu na pozdější hodnocení souladu nálezů s výpovědí (OHCHR, 2004).

Nesrovnalosti ve výpovědi se zapisují bez hodnocení. Herlihy a kol. (2002) zjistili, že nesrovnalosti mezi opakovanými výpověďmi uprchlíků jsou běžné, častěji se týkají okrajových detailů a u lidí s výraznými posttraumatickými příznaky přibývají s delším odstupem mezi rozhovory. Trauma, disociace, únava a tlumočení je tedy běžně vytvářejí a v azylovém řízení mohou být mylně vykládány jako nevěrohodnost (azyl a EA).

Předání do dlouhodobé péče

Předání musí pokrýt jazyk (tlumočení i v navazující péči), kulturní kontext, právní situaci a praktické potřeby. Silove (2013) zdůrazňuje, že obnova pout, rolí a smyslu je stejně důležitá jako léčba příznaků, a proto se klinické předání propojuje se sociální prací a komunitními službami.

Navazuje protokol pro survivors obchodování s lidmi tam, kde je relevantní, akutní zajištění bezpečnosti, kulturní obnova a komunitní reintegrace. U lidí, kteří prošli politickým vězněním, navazuje i protokol č. 29; pyramida IASC (2007) připomíná, že specializovaná péče má smysl jen spolu se zajištěním základních potřeb.

Kontraindikace a časté chyby

Dítě jako tlumočník je nepřípustné; zatěžuje dítě, zkresluje obsah a porušuje mlčenlivost (Kirmayer a kol., 2011). Stejně chybné je podmiňování péče doklady nebo pobytovým statusem v neodkladné situaci, protože neodkladná péče se poskytuje bez ohledu na status.

Výklad kulturně podmíněného vyjádření tísně jako psychózy, nebo naopak přehlédnutí psychózy, je diagnostickou chybou v obou směrech; kulturní formulace v DSM-5 slouží právě k jejímu omezení (American Psychiatric Association, 2013). Chybou je i opakované vyptávání na traumatické zážitky různými službami, které každou výpověď mění v další zátěž (Rose a kol., 2002).

Přehlédnutí obchodování s lidmi, protože člověk „přišel dobrovolně“, ignoruje, že počáteční souhlas s cestou nevylučuje pozdější vykořisťování. Zimmerman a kol. (2011) ukazují, že dobrovolná migrace a obchodování s lidmi se v jednom životním příběhu často prolínají.

Etika a souhlas

Informovaný souhlas vyžaduje porozumění – bez tlumočení není platný. Klient má právo vědět, co se s jeho údaji stane, a zejména že zdravotní péče není součástí azylového řízení, pokud sám nechce zprávu použít. Mlčenlivost zdravotníka podle zákona č. 372/2011 Sb. platí i vůči úřadům, pokud zákon nestanoví výjimku.

Respekt k jeho kultuře a víře neznamená přijímat praktiky, které ho ohrožují; znamená to ptát se, co pro něj věci znamenají. První psychická pomoc výslovně žádá respekt k důstojnosti, kultuře a právům lidí, kterým se pomáhá, a zákaz zneužívat vztah pomoci (WHO, 2011).

Komunikace v akutní fázi

Místo	Raději	Proč
(dítě jako tlumočník)	„Zavoláme profesionálního tlumočníka.“	ochrana dítěte i pacienta
„Nejdřív doklady.“	„Nejdřív vás ošetříme.“	neodkladná péče
„Vaše výpověď si odporuje.“	„Řekněte mi to znovu, jak to pamatujete. Je v pořádku, že si všechno nepamatujete.“	trauma mění paměť
„Jsme tu kvůli úřadům.“	„Jsem zdravotník; to, co mi řeknete, nejde automaticky do azylového řízení.“	vymezení role

Pomáhá ptát se, jak by takovou tíseň popsali lidé v pacientově zemi a co by tam pomáhalo. Odpověď často ukáže zdroje, se kterými lze pracovat; doporučení pro primární péči o uprchlíky považují takové otázky za základ kulturně citlivého posouzení (Kirmayer a kol., 2011).

Meze protokolu a otevřené otázky

Protokol nemůže nahradit právní pomoc ani sociální práci a nemá ambici rozhodovat o věrohodnosti výpovědi. Jeho slabinou je závislost na dostupnosti tlumočníků a specializovaných služeb, která se v praxi liší; IASC (2007) proto zdůrazňuje koordinaci služeb a zapojení komunity tam, kde specializovaná péče chybí.

Otevřenou otázkou zůstává napětí mezi dokumentací pro klinické účely a pro řízení. Záznam, který dobře slouží léčbě, nemusí stačit jako znalecký podklad, a naopak; odlišení obou rolí a souhlas klienta s použitím zprávy jsou proto podmínkou, kterou Istanbulský protokol výslovně zdůrazňuje (OHCHR, 2004).

Modelová situace

Mladý muž v pobytovém zařízení přestane jíst a spát a mluví o tom, že „jsou za ním“. S profesionálním tlumočníkem se ukáže, že dluží převaděči a jeho lidé mu volají a vyhrožují rodině. Lékař vyloučí somatickou příčinu, psychiatr popíše akutní stresovou reakci bez psychózy a sociální pracovnice kontaktuje policii a program pro oběti obchodování s lidmi. Postup odpovídá pořadí, které pro akutní fázi doporučují Hobfoll a kol. (2007): nejprve bezpečí, pak zklidnění a propojení s pomocí.

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. vyd.). American Psychiatric Publishing.
• Fazel, M., Wheeler, J. a Danesh, J. (2005). Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: A systematic review. The Lancet, 365(9467), 1309–1314.
• Fricker, M. (2007). Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing. Oxford University Press.
• Herlihy, J., Scragg, P. a Turner, S. (2002). Discrepancies in autobiographical memories – implications for the assessment of asylum seekers: Repeated interviews study. BMJ, 324(7333), 324–327.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C. a kol. (2007). Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry, 70(4), 283–315.
• Inter-Agency Standing Committee (IASC). (2007). IASC Guidelines on Mental Health and Psychosocial Support in Emergency Settings. IASC.
• Kirmayer, L. J., Narasiah, L., Munoz, M. a kol. (2011). Common mental health problems in immigrants and refugees: General approach in primary care. Canadian Medical Association Journal, 183(12), E959–E967.
• Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR). (2004). Istanbul Protocol: Manual on the Effective Investigation and Documentation of Torture and Other Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment. United Nations.
• Rose, S., Bisson, J., Churchill, R. a Wessely, S. (2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD000560.
• Silove, D. (2013). The ADAPT model: A conceptual framework for mental health and psychosocial programming in post conflict settings. Intervention, 11(3), 237–248.
• World Health Organization (WHO), War Trauma Foundation a World Vision International. (2011). Psychological First Aid: Guide for Field Workers. WHO.
• Zimmerman, C., Hossain, M. a Watts, C. (2011). Human trafficking and health: A conceptual model to inform policy, intervention and research. Social Science & Medicine, 73(2), 327–335.

Související

Sesterské protokoly

• Bývalý politický vězeň – pronásledování a mučení.
• Ochrana svědka – když člověk svědčí proti vykořisťovatelům.
• Psychotický zlom – kulturně citlivé odlišení.

Dlouhodobá péče

• Protokol pro survivors obchodování s lidmi – zotavení po vykořisťování.
• Kulturní obnova – identita v novém prostředí.

Právo a pojmy

• Azyl a EA – trauma a azylové řízení.
• Právo o obchodování s lidmi – ochrana obětí.
• Právo cizinců – pobytový rámec.
• Complex trauma – vrstvené trauma.
• Testimoniální nespravedlnost – proč se výpovědi uprchlíků nevěří.