Akutní protokol: Lékové pohotovostní stavy u pacienta po epistemické anihilaci

Akutní intervenční protokol č. 36 · skupina Přechody do zotavení · okno: minuty až dny

Toto je somatická urgence. Podezření na předávkování, serotoninový syndrom, neuroleptický maligní syndrom, intoxikaci lithiem nebo těžký odvykací stav = 155 a urgentní příjem. Stránka neobsahuje dávkování ani léčebná schémata; ta určuje lékař podle aktuálních doporučených postupů. K dispozici je konzultace toxikologického informačního střediska. Serotoninový syndrom je klinická diagnóza, kterou je třeba aktivně hledat (Boyer a Shannon, 2005).

Indikace

Protokol se týká akutních stavů způsobených léky u pacienta po epistemické anihilaci: úmyslného i neúmyslného předávkování, závažných nežádoucích reakcí, lékových interakcí a odvykacích stavů. DSM-5 zařazuje neuroleptický maligní syndrom, lékem vyvolanou akutní akatizii a syndrom z vysazení antidepresiv mezi stavy, které mohou být předmětem klinické pozornosti, i když nejde o duševní poruchy v užším smyslu (American Psychiatric Association, 2013).

U této skupiny pacientů je takový stav dvojí zátěží. Somaticky je nebezpečný; psychologicky může potvrdit přesvědčení, které pachatel nebo skupina pěstovali („léky tě otráví“, „doktoři ti ublíží“), a ohrozit důvěru v další léčbu. Lifton (1961) popsal, jak prostředí totální kontroly vykládá každou zkušenost jako potvrzení svého učení; lékové poškození je pro takový výklad mimořádně vhodným materiálem. Stav proto vyžaduje stejně pečlivé somatické řešení jako vysvětlení a dokumentaci.

Protokol je určen lékařům urgentních příjmů, psychiatrům a předepisujícím lékařům. Úmyslné předávkování je zároveň sebevražedným jednáním a po somatické stabilizaci navazuje protokol č. 2; posouzení rizika lze strukturovat škálou C-SSRS (Posner a kol., 2011).

Bezprostřední kroky

Somatická stabilizace probíhá podle standardu: vědomí, dýchání, oběh, teplota, glykemie, EKG a laboratoř, se zajištěním na urgentním příjmu. Zjišťuje se, co a kolik pacient užil, kdy, v jaké kombinaci s alkoholem či jinými látkami; pomohou obaly léků a výpověď doprovodu. Boyer a Shannon (2005) zdůrazňují, že anamnéza užívaných léků včetně nedávných změn je u lékových syndromů klíčová, protože příznaky samy jsou málo specifické.

U úmyslného předávkování se nepodceňují látky, jejichž toxicita se projeví se zpožděním (typicky paracetamol); pacient se může zpočátku cítit dobře. Konsenzuální doporučení k přednemocniční péči o otravu paracetamolem proto vychází z času a množství užité látky, nikoli z aktuálního stavu pacienta (Dart a kol., 2006). Konkrétní postup určuje lékař a toxikologická konzultace.

Syndrom se rozpozná podle orientačního přehledu níže a konzultuje se s toxikologem. U život ohrožující reakce se vyvolávající látka vysadí; u odvykacích stavů naopak hrozí nebezpečí z náhlého vysazení, a rozhodnutí proto patří lékaři. Jakmile to stav dovolí, posoudí se sebevražedný úmysl a omezí se přístup k prostředkům, které patří k nejlépe doloženým opatřením prevence sebevraždy (Mann a kol., 2005).

Posouzení – orientační přehled syndromů

Serotoninový syndrom se projevuje neklidem, třesem, myoklonem a klonem (často dolních končetin), pocením, horečkou a průjmem; vzniká po přidání nebo zvýšení serotonergních léků či při interakci. Dunkley a kol. (2003) odvodili jednoduchá diagnostická pravidla (Hunter Serotonin Toxicity Criteria), v nichž mají ústřední místo právě klonus, hyperreflexie a třes u pacienta, který užívá serotonergní látku.

Neuroleptický maligní syndrom zahrnuje svalovou rigiditu, horečku, kolísání vědomí a autonomní nestabilitu; objevuje se po antipsychoticích, často v prvních dnech po zahájení či zvýšení léčby. Strawn a kol. (2007) jej popisují jako vzácnou, ale potenciálně smrtelnou reakci, a Gurrera a kol. (2011) navrhli mezinárodní konsenzuální diagnostická kritéria, která pomáhají odlišit jej od jiných horečnatých stavů s rigiditou.

Intoxikace lithiem se projevuje třesem, nevolností, průjmem, ataxií a zmateností; riziko stoupá při dehydrataci a lékových interakcích. Baird-Gunning a kol. (2017) rozlišují akutní, chronickou a akutní na chronickou otravu a upozorňují, že chronická otrava se může rozvinout plíživě při běžném užívání, například při onemocnění s dehydratací.

Anticholinergní toxicita se projevuje zmateností, rozšířenými zornicemi, suchou teplou kůží, retencí moči a tachykardií. Boyer a Shannon (2005) ji uvádějí v diferenciální rozvaze serotoninového syndromu: suchá kůže a normální reflexy svědčí spíš pro anticholinergní obraz, pocení a klonus spíš pro serotoninový syndrom.

Akatizie je mučivý vnitřní neklid a nutkání k pohybu. Snadno se zamění za úzkost či agitovanost a může zvyšovat sebevražedné riziko; Sachdev (1995) popsal její subjektivní i objektivní složku a upozornil, že bez cíleného dotazu na vnitřní neklid se snadno přehlédne.

Odvykací stavy po benzodiazepinech a alkoholu nesou riziko křečí a deliria; DSM-5 uvádí křeče a delirium mezi možné komplikace odvykání od alkoholu i od sedativ (American Psychiatric Association, 2013). Po některých antidepresivech vzniká nepříjemný syndrom z vysazení. Paradoxní reakce na sedativa se projeví zvýšeným neklidem a dezinhibicí.

Diferenciálně je nutné myslet na intoxikaci jinými látkami (protokol č. 26), infekci, delirium a somatická onemocnění (protokol č. 25). Syndromy se navzájem překrývají a jediný příznak k jejich odlišení nestačí (Boyer a Shannon, 2005).

Rozhodovací body a eskalace

Rozhodnutí se řídí závažností a úmyslem. Pokud lék podala jiná osoba nebo k užití došlo pod nátlakem, může jít o trestný čin podle trestního zákoníku (zákon č. 40/2009 Sb.); pacient se informuje o možnosti oznámení a povinnosti zdravotníka rozvádí protokol č. 9.

Situace	Postup
Předávkování, život ohrožující reakce	155, urgentní příjem, toxikologická konzultace
Úmyslné předávkování	po stabilizaci psychiatrické vyšetření, omezení přístupu k lékům
Lék podala jiná osoba, nátlak	Policie ČR (158)
Lehká nežádoucí reakce	konzultace s předepisujícím lékařem v řádu hodin až dnů
Opakované reakce, nedůvěra k léčbě	revize léčby, případně druhý názor

Dokumentace

Zapíší se látky, dávky a časy (s uvedením zdroje informace), klinický obraz, laboratorní nálezy, léčba, změny medikace a jejich zdůvodnění, zvažované alternativy a posouzení úmyslu. Ve zprávě se uvede, zda je opakované podání látky do budoucna relativně nebo absolutně kontraindikováno. Záznam je součástí zdravotnické dokumentace podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách.

Závažné nežádoucí účinky se hlásí podle platných pravidel farmakovigilance, v ČR Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv; hlášení upravuje zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech. Hlášení není přiznáním viny, ale příspěvkem k bezpečnosti léčiv pro další pacienty; Kohn a kol. (2000) ukázali, že bezpečnost péče stojí na systémovém sběru a rozboru chyb a nežádoucích událostí.

Předání do dlouhodobé péče

Předepisující lékař a navazující klinik musí vědět, co se stalo, a pacient musí dostat srozumitelné vysvětlení: co reakci způsobilo, co to znamená pro další léčbu a na jaké signály dávat pozor. U úmyslného předávkování navazuje most po propuštění a plán bezpečí, který zahrnuje i bezpečné uložení léků (Stanley a Brown, 2012).

Důvěru v léčbu pomáhá obnovit subakutní rekonstrukce důvěry; pokud stav vznikl chybou péče, platí protokol č. 37. Pacient, který po reakci léčbu přeruší, potřebuje rozhovor podle protokolu č. 35, nikoli výčitku; Gallagher a kol. (2003) ukázali, že pacienti po chybě v péči očekávají především vysvětlení, co se stalo, a informaci, jak se chybě příště předejde.

Kontraindikace a časté chyby

Záměna akatizie za úzkost a přidání dalšího léku může stav zhoršit a zvýšit riziko (Sachdev, 1995). Přehlédnutí serotoninového syndromu při polyfarmakoterapii je časté, protože mírné formy se projevují nespecificky (Boyer a Shannon, 2005).

Propuštění po „bezpříznakovém“ předávkování bez ohledu na zpožděnou toxicitu je nebezpečné u látek, jejichž účinek nastupuje se zpožděním (Dart a kol., 2006). Náhlé vysazení léků s rizikem odvykacího stavu bez lékařského plánu může vyvolat křeče nebo delirium (American Psychiatric Association, 2013). Chybějící vysvětlení pacientovi posiluje nedůvěru a přesvědčení „ze skupiny“.

Etika a souhlas

Neodkladná péče u pacienta, který není schopen souhlasu, je přípustná podle zákona č. 372/2011 Sb.; jakmile se stav zlepší, pacient má právo na úplnou informaci o tom, co se stalo a co se s ním dělalo. Informovaný souhlas s další léčbou se získává znovu a s vysvětlením nové situace.

Pokud reakci způsobila chyba v péči, má pacient právo to vědět. Otevřenost o chybě je profesní povinností a zároveň nejlepší ochranou před tím, aby se zkušenost stala dalším důkazem, že „venku“ se nedá nikomu věřit; Gallagher a kol. (2003) zjistili, že pacienti si přejí, aby jim lékař sdělil každou chybu, která jim ublížila, i to, jak se jí příště předejde. Poškození způsobené péčí popisuje pojem iatrogenic harm.

Komunikace v akutní fázi

Místo	Raději	Proč
„Vzal jste si toho moc.“ (vyčítavě)	„Potřebuji vědět, co a kdy jste užil, abychom vás mohli léčit.“	přesné informace
„Nic vám není, můžete jít.“	„Některé léky působí se zpožděním, proto vás ještě sledujeme.“	zpožděná toxicita
„To byla jen reakce na lék.“	„Reakce byla způsobena kombinací léků X a Y; příště se jí vyhneme takto.“	vysvětlení buduje důvěru
„Lék jste měl brát správně.“	„Pojďme spolu projít, jak léky užíváte.“	bez obviňování

Pokud reakci způsobila chyba v předepsání nebo podání, řekne se to pacientovi otevřeně a vysvětlí se, co se změní. Zamlčení je u lidí po EA rychle odhaleno a podkopává celou další léčbu; Kohn a kol. (2000) považují kulturu otevřenosti vůči chybám za podmínku bezpečné péče.

Meze protokolu a otevřené otázky

Přehled syndromů je orientační a nenahrazuje toxikologickou konzultaci ani aktuální doporučené postupy. Diagnostická kritéria lékových syndromů se vyvíjejí a mezi jednotlivými sadami kritérií existují rozdíly (Gurrera a kol., 2011); kliník se proto řídí platnými doporučeními svého pracoviště.

Otevřenou otázkou je, jak u lidí po EA mluvit o riziku léků, aniž by se potvrzoval strach vštípený skupinou. Kniha doporučuje věcnou informaci o konkrétních rizicích a o tom, jak se sledují, nikoli zlehčování ani zastrašování; tento postup odpovídá zásadě, že pacient má být informován o přínosech i rizicích léčby (Gallagher a kol., 2003).

Modelová situace

Muž, kterému po hospitalizaci přidali další antidepresivum, přichází s neklidem, pocením a záškuby nohou. Lékař urgentu rozpozná pravděpodobný serotoninový syndrom, vysadí podezřelé léky a pacienta přijme ke sledování. Druhý den mu vysvětlí, co se stalo a proč; psychiatrička upraví léčbu a zapíše interakci do dokumentace jako kontraindikaci. Rozpoznání odpovídá kritériím, v nichž má klonus u pacienta na serotonergní léčbě ústřední místo (Dunkley a kol., 2003).

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. vyd.). American Psychiatric Publishing.
• Baird-Gunning, J., Lea-Henry, T., Hoegberg, L. C. G. a kol. (2017). Lithium poisoning. Journal of Intensive Care Medicine, 32(4), 249–263.
• Boyer, E. W. a Shannon, M. (2005). The serotonin syndrome. New England Journal of Medicine, 352(11), 1112–1120.
• Dart, R. C., Erdman, A. R., Olson, K. R. a kol. (2006). Acetaminophen poisoning: An evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management. Clinical Toxicology, 44(1), 1–18.
• Dunkley, E. J. C., Isbister, G. K., Sibbritt, D. a kol. (2003). The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: Simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM, 96(9), 635–642.
• Gallagher, T. H., Waterman, A. D., Ebers, A. G. a kol. (2003). Patients' and physicians' attitudes regarding the disclosure of medical errors. JAMA, 289(8), 1001–1007.
• Gurrera, R. J., Caroff, S. N., Cohen, A. a kol. (2011). An international consensus study of neuroleptic malignant syndrome diagnostic criteria using the Delphi method. Journal of Clinical Psychiatry, 72(9), 1222–1228.
• Kohn, L. T., Corrigan, J. M. a Donaldson, M. S. (Eds.). (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. National Academy Press.
• Lifton, R. J. (1961). Thought Reform and the Psychology of Totalism. W. W. Norton.
• Mann, J. J., Apter, A., Bertolote, J. a kol. (2005). Suicide prevention strategies: A systematic review. JAMA, 294(16), 2064–2074.
• Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B. a kol. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: Initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266–1277.
• Sachdev, P. (1995). Akathisia and Restless Legs. Cambridge University Press.
• Stanley, B. a Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264.
• Strawn, J. R., Keck, P. E. a Caroff, S. N. (2007). Neuroleptic malignant syndrome. American Journal of Psychiatry, 164(6), 870–876.

Související

Sesterské protokoly

• Akutní farmakoterapie – rozhodování o nasazení léků.
• Přerušení léčby – rizika vysazení.
• Iatrogenní poškození – když stav způsobila chyba.
• Užívání látek – intoxikace a odvykání.

Dlouhodobá péče a forenzní rámec

• Subakutní rekonstrukce důvěry – návrat důvěry v léčbu.
• Medicínská nedbalost – právní rámec chyb.

Pojmy a historie

• Iatrogenic harm – škoda způsobená péčí.
• Informed consent – informace o rizicích léčby.
• Historický případ: FDA a opioidy – systémové selhání lékové bezpečnosti.