Akutní protokol: Akutní situace při závažné somatické komorbiditě

Akutní intervenční protokol č. 25 · skupina Cílové populace · okno: akutní ošetření a koordinace v prvních dnech

Somatická nestabilita má vždy přednost. Dušnost, bolest na hrudi, porucha vědomí, krvácení nebo náhlé neurologické příznaky = 155, bez ohledu na psychiatrický kontext. Psychiatrická diagnóza v dokumentaci nesmí zastínit tělesné vyšetření (Jones, Howard a Thornicroft, 2008).

Indikace

Protokol se použije u člověka po epistemické anihilaci, který zároveň trpí závažným somatickým onemocněním – srdečním, plicním, onkologickým, neurologickým, autoimunitním, chronickou bolestí nebo diabetem – a ocitne se v akutní psychické krizi. Souběh je nebezpečný oběma směry: somatický stav může vyvolat psychické příznaky (zmatenost, úzkost, depresi) a psychická krize může vést k zanedbání léčby nemoci. Engel (1977) v biopsychosociálním modelu ukázal, že oddělovat „tělesné“ a „duševní“ je klinicky zavádějící, protože obě roviny se navzájem ovlivňují.

U EA jsou dvě zvláštní rizika. Za prvé diagnostické zastínění (diagnostic overshadowing): tělesné potíže se připisují „psychice“ a nevyšetří se. Pojem zavedli Reiss, Levitan a Szyszko (1982) a Jones, Howard a Thornicroft (2008) popisují, jak u lidí s duševní poruchou vede k horší somatické péči. Lidé po gaslightingu to zažívají opakovaně – nejdřív od pachatele („nic ti není, vymýšlíš si“), pak někdy i od zdravotníků.

Za druhé zdravotní kontrola jako nástroj manipulace: partner nebo skupina mohli kontrolovat přístup k lékům a k lékaři, odmítat léčbu („nemoc je trest“, „léčba je slabost“) nebo nemoc využívat k udržení závislosti. Stark (2007) řadí kontrolu nad zdravím, penězi a pohybem mezi typické prostředky donucující kontroly (coercive control), a nemocný člověk, který je na pomoci druhého skutečně závislý, je takové kontrole vystaven zvlášť.

Bezprostřední bezpečnostní kroky

Somatické zhodnocení napřed. Vyšetří se vitální funkce, saturace, glykemie, bolest, známky infekce a laboratoř podle stavu. Encefalopatie, elektrolytové poruchy, hypoxie, sepse, hypoglykemie a léky mohou napodobit psychiatrickou poruchu; delirium je samostatná diagnóza s kolísavou poruchou pozornosti a vědomí, jejíž příčina je somatická (American Psychiatric Association, 2013). Inouye, Westendorp a Saczynski (2014) upozorňují, že delirium se u somaticky nemocných často přehlíží a mylně považuje za primární psychiatrický stav.

Ověřit užívání léků. Zjišťuje se, zda pacient užívá své léky a zda mu k nim někdo nebrání nebo je nepodává jinak. Otázka se klade o samotě, protože osoba, která léčbu kontroluje, často přichází jako doprovod; Stark (2007) popisuje, jak kontrolující partner před institucemi vystupuje jako starostlivý pečovatel.

Kontakt s ošetřujícím lékařem (praktik, kardiolog, onkolog) proběhne v řádu hodin u nestabilního onemocnění. Engel (1977) zdůrazňoval, že léčba, která bere v úvahu jen jednu rovinu nemoci, selhává i v té, kterou sleduje.

Bezpečí. Posuzuje se suicidalita, protože závažná somatická nemoc a chronická bolest patří mezi rizikové faktory, a přístup k lékům s vysokou toxicitou. Strukturované posouzení popisuje protokol č. 2; Kissane, Clarke a Street (2001) popisují u vážně nemocných demoralizaci, tedy beznaděj a ztrátu smyslu, která se liší od deprese, ale také zvyšuje přání zemřít.

Lékařské trauma brát vážně. Pomáhající se zeptá, co pacient od zdravotníků zažil a co potřebuje, aby vyšetření zvládl: vysvětlení předem, přítomnost blízké osoby, přestávky. Přístup informovaný traumatem (trauma-informed care) staví na bezpečí, průhlednosti, spolupráci a volbě (SAMHSA, 2014); u pacienta, kterému dříve nikdo nevěřil, je průhlednost vyšetření sama terapeutická.

Posouzení

Časová souvislost psychických příznaků s průběhem nemoci, změnou léčby nebo novou medikací je prvním vodítkem. Náhlý začátek, kolísání během dne a porucha pozornosti ukazují spíše k somatické příčině (Inouye, Westendorp a Saczynski, 2014); primární psychiatrická porucha se uzavírá teprve po jejím vyloučení.

Interakce a kontraindikace psychofarmak s léčbou nemoci (srdeční rytmus, jaterní a ledvinné funkce, imunosuprese, léčba bolesti) posuzuje lékař s farmakologickou konzultací (protokol č. 18). Konkrétní léky a dávky do tohoto protokolu nepatří; rozhoduje se podle platných doporučení a stavu pacienta, jak to vyžaduje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, který ukládá poskytovat péči na náležité odborné úrovni.

Zdravotní kontrola v anamnéze se zjišťuje cíleně: kdo spravoval léky, kdo chodil s pacientem k lékaři, zda byly jeho potíže zlehčovány. Carel a Kidd (2014) popisují, že pacienti ve zdravotnictví čelí epistemické nespravedlnosti, když je jejich výpověď o vlastním těle soustavně považována za méně důvěryhodnou než nálezy nebo výklad jiných.

Funkční a psychický stav zahrnuje soběstačnost, potřebu péče, depresi, úzkost, posttraumatické příznaky spojené s léčbou a demoralizaci. Kissane, Clarke a Street (2001) doporučují demoralizaci odlišovat od deprese, protože vyžaduje především obnovu smyslu a kontroly, ne jen léčbu nálady.

Rozhodovací body a eskalace

Tabulka shrnuje typické situace. Bránění v léčbě nebo úmyslné poškozování zdraví jiné osoby může naplnit znaky trestného činu podle zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku; posouzení patří policii, ne zdravotníkovi.

Situace	Postup
Somatická nestabilita	155 / urgentní příjem, psychiatrie konziliárně
Delirium	léčba příčiny, bezpečné prostředí, konziliární psychiatr
Suicidalita u chronické nemoci	protokol č. 2, omezení přístupu k lékům
Někdo pacientovi brání v léčbě nebo léky zneužívá	posouzení trestného činu, policie, sociální služba
Stabilní somatický stav, psychická krize	psychiatrická péče s koordinací se somatickými obory

Dokumentace

Záznam obsahuje somatické nálezy a to, jak byly vyloučeny somatické příčiny, všechny léky včetně volně prodejných a „přírodních“, konzultace s ošetřujícími lékaři a pacientovy výpovědi o kontrole léčby. Záznam má ukázat, že tělesné potíže byly vyšetřeny – i jako korektivní zkušenost pro pacienta, jehož potíže byly dříve odbývány. Fricker (2007) popisuje testimoniální nespravedlnost jako přiznání menší důvěryhodnosti kvůli předsudku; dokumentace, v níž je stížnost pacienta zapsána a vyšetřena, ji nepřenáší do další péče.

Výpovědi o tom, že někdo léky zadržoval nebo podával jinak, se zapisují doslovně a odděleně od pozorování. Zdravotnická dokumentace se vede podle zákona č. 372/2011 Sb. a její forenzní využití popisuje klinická dokumentace.

Předání do dlouhodobé péče

Plán je multidisciplinární: somatický specialista, praktický lékař, psychiatr nebo psycholog a sociální pracovník, s jedním koordinátorem a pravidelnou komunikací. U pacienta s nedůvěrou ke zdravotnictví pomáhá stálý kontakt a předvídatelnost, které rámec péče informované traumatem řadí k principu důvěryhodnosti a průhlednosti (SAMHSA, 2014). Navazuje akutní somatická regulace, subakutní rekonstrukce důvěry a nácvik somatické pozornosti, který pomáhá znovu věřit tělesným signálům.

Obnova důvěry ve vlastní tělo je u lidí po EA samostatným cílem zotavení. Pachatel, který léta tvrdil, že si nemoc vymýšlejí, poškodil jejich interocepci i ochotu potíže hlásit; Herman (1992) popisuje, že obnova kontroly nad vlastním tělem je jednou z prvních oblastí, v nichž se bezpečí po traumatu znovu buduje.

Kontraindikace a časté chyby

„Je to psychické“ bez somatického vyšetření je přesně tím diagnostickým zastíněním, před nímž varují Jones, Howard a Thornicroft (2008). Opačnou chybou je nekonečné vyšetřování bez vysvětlení a bez psychické péče, které pacienta udržuje v nejistotě a potvrzuje mu, že jeho tělo je nečitelné (Engel, 1977).

Psychofarmaka bez kontroly interakcí a přehlédnutí, že někdo kontroluje pacientovu léčbu, ohrožují pacienta přímo. Hoffman a Tarzian (2001) ukázali na příkladu léčby bolesti, že předsudky o „přehánějících“ pacientech mohou vést k systematickému podceňování skutečných potíží, zvlášť u žen; stejný mechanismus snadno zakryje i zdravotní kontrolu ze strany partnera.

Roztříštěná péče, kde každý obor řeší jen „svůj“ orgán, ponechává bez povšimnutí souvislosti, na nichž EA stojí. Biopsychosociální model byl formulován právě jako kritika takového dělení (Engel, 1977).

Etika a souhlas

Pacient má právo na úplné informace o své nemoci i o psychické péči a na rozhodování o léčbě; rámec informovaného souhlasu stanoví zákon č. 372/2011 Sb. U člověka, kterému byla léta upírána důvěra ve vlastní tělo, je obzvlášť důležité jeho potíže nebagatelizovat a vysvětlovat, co se zjistilo.

Mlčenlivost platí i vůči blízkým, kteří se dosud „starali“ o jeho zdraví, pokud s jejich informováním nesouhlasí. Carel a Kidd (2014) připomínají, že uznání pacienta jako plnohodnotného zdroje poznání o vlastním stavu je etickou, nikoli jen komunikační otázkou; etický rámec knihy shrnují etické aspekty a upozornění.

Komunikace v akutní fázi

Tabulka srovnává rizikové formulace s bezpečnějšími. Vychází z principů průhlednosti a spolupráce péče informované traumatem (SAMHSA, 2014).

Místo	Raději	Proč
„To bude psychické.“	„Nejdřív vyloučíme tělesné příčiny, pak se podíváme na zbytek.“	bez zastínění
„Výsledky jsou v pořádku, nic vám není.“	„Tyto výsledky vylučují…; potíže jsou skutečné a budeme hledat dál.“	potíže nejsou vymyšlené
„Kdo vám dává léky?“ (před doprovodem)	„Rád bych prošel léky jen s vámi.“	bezpečí při kontrole léčby
„Tohle je kardiologie, ne my.“	„S kardiologem se domluvíme a řekneme vám, co navrhujeme společně.“	koordinace

Pacient, kterému pachatel tvrdil, že si nemoc vymýšlí, potřebuje slyšet výsledek i jeho význam. Ověřené tělesné nálezy pro něj podle výkladu této knihy bývají nečekaně důležitou opěrou reality, protože jsou nezávislé na výkladu kohokoli druhého; tento výklad navazuje na popis gaslightingu jako sporu o to, čí vnímání platí (Sweet, 2019).

Modelová situace

Muž s cukrovkou je přivezen pro zmatenost a agresivitu, s poznámkou „psychiatrický pacient“. Glykemie je výrazně nízká; po úpravě je klidný a orientovaný. Popíše, že mu družka v posledních měsících „spravovala“ inzulin a tvrdila, že si potíže vymýšlí. Lékař zapíše nález, domluví edukaci, sociální pracovnici a psychologa a s mužovým souhlasem informuje praktického lékaře. Případ ukazuje, jak by poznámka v dokumentaci bez vyšetření vedla k diagnostickému zastínění (Jones, Howard a Thornicroft, 2008).

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. vyd.). American Psychiatric Publishing.
• Carel, H. a Kidd, I. J. (2014). Epistemic injustice in healthcare: A philosophical analysis. Medicine, Health Care and Philosophy, 17(4), 529–540.
• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136.
• Fricker, M. (2007). Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing. Oxford University Press.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Hoffman, D. E. a Tarzian, A. J. (2001). The girl who cried pain: A bias against women in the treatment of pain. Journal of Law, Medicine & Ethics, 29(1), 13–27.
• Inouye, S. K., Westendorp, R. G. J. a Saczynski, J. S. (2014). Delirium in elderly people. The Lancet, 383(9920), 911–922.
• Jones, S., Howard, L. a Thornicroft, G. (2008). „Diagnostic overshadowing“: Worse physical health care for people with mental illness. Acta Psychiatrica Scandinavica, 118(3), 169–171.
• Kissane, D. W., Clarke, D. M. a Street, A. F. (2001). Demoralization syndrome – a relevant psychiatric diagnosis for palliative care. Journal of Palliative Care, 17(1), 12–21.
• Reiss, S., Levitan, G. W. a Szyszko, J. (1982). Emotional disturbance and mental retardation: Diagnostic overshadowing. American Journal of Mental Deficiency, 86(6), 567–574.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA). (2014). SAMHSA's Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach. SAMHSA.
• Sweet, P. L. (2019). The sociology of gaslighting. American Sociological Review, 84(5), 851–875.

Související

Sesterské protokoly

• Senior v akutní situaci – delirium a kognice.
• Lékové pohotovostní stavy – nežádoucí účinky a interakce.
• Panická ataka – odlišení od somatického stavu.
• Iatrogenní poškození – když škodila péče.

Dlouhodobá péče a sebeobrana

• Akutní somatická regulace – práce s tělem.
• Somatická pozornost – důvěra v tělesné signály.

Pojmy a případy

• Případ: Zdravotnický iatrogen – zpochybnění pacienta péčí.
• Interocepce – vnímání vlastního těla.
• Iatrogenic harm – škoda způsobená péčí.
• Epistemická nespravedlnost – nedůvěra k výpovědi pacienta.