Akutní protokol: Výjezd krizového týmu

Akutní intervenční protokol č. 13 · skupina Koordinace péče · okno: od žádosti o výjezd do rozhodnutí na místě

Krizový tým nenahrazuje záchrannou službu ani policii. Akutní ohrožení života = 155; násilí, zbraň nebo zadržování osoby = 158 / 112. Tým nevstupuje do nebezpečného prostředí sám. Zajištění vlastního bezpečí je první povinností každého, kdo poskytuje první psychickou pomoc v terénu (WHO, 2011).

Indikace

Tento protokol řeší organizační rozhodnutí – zda, kdy a v jakém složení vyslat krizový tým (centra duševního zdraví, krizová centra, terénní týmy) k člověku po epistemické anihilaci, který nemůže nebo nechce přijít do zařízení. Samotný postup na místě popisuje protokol č. 15. Krizová intervence jako obor vychází z Caplanovy teorie krize, podle níž je krize časově omezené období narušené rovnováhy, kdy je člověk zranitelnější, ale také otevřenější pomoci (Caplan, 1964).

Výjezd je vhodný, když je člověk v krizi doma (ve vlastním bytě, u příbuzných), odmítá urgentní příjem z obavy z instituce, nemá prostředky k cestě, nebo když blízcí hlásí výrazné zhoršení. Randomizovaná studie týmů pro řešení krize v domácím prostředí (crisis resolution teams) ukázala, že péče doma může snížit počet hospitalizací bez zhoršení výsledků (Johnson a kol., 2005). Vodáčková a kol. (2002) popisují v české praxi terénní krizovou intervenci jako práci, která přichází za klientem do jeho prostředí, a proto vyžaduje zvláštní přípravu a hranice.

U EA se k tomu přidávají specifická rizika. V domácnosti může být osoba, která člověka kontroluje, skupina může mít byt „pod dohledem“ a samotný příjezd neznámých lidí může vyvolat paniku nebo připomínat dřívější „zásahy“ skupiny. Stark (2007) popisuje coercive control jako soustavu, která se odehrává hlavně v soukromí domova a zvenku zůstává neviditelná; výjezd do domova je tedy vstupem právě na místo, kde kontrola působí nejsilněji.

Bezprostřední bezpečnostní kroky

Triáž žádosti. Koordinátor zjistí, kdo volá, co se děje, zda hrozí bezprostřední ohrožení života (pak 155), zda je přítomno násilí nebo zbraň (pak policie) a zda člověk o výjezdu ví a souhlasí. Roberts (2005) staví posouzení letality a bezpečí na první místo svého sedmistupňového modelu krizové intervence, ještě před navázáním vztahu.

Bezpečnost prostředí. Zjišťuje se, kdo je v bytě, zda jsou známy násilné osoby, zbraně, zvířata a jak odlehlé je místo. Při riziku vyjíždí tým s policií nebo po jejím zajištění místa. Doporučení ke zvládání násilí a agrese se výslovně vztahují i na komunitní a terénní prostředí a žádají, aby organizace předem posoudila rizika výjezdu (NICE, 2015).

Složení týmu. Vyjíždějí nejméně dva členové; obvykle psychiatrická sestra či sociální pracovník a psycholog nebo lékař, podle možností i peer konzultant s vlastní zkušeností s duševní nemocí nebo s odchodem z manipulativního prostředí. Davidson a kol. (2012) shrnují, že vzájemná podpora lidí s vlastní zkušeností (peer support) zlepšuje naději a pocit, že člověk bude pochopen. Jeden člen vede rozhovor, druhý sleduje bezpečí.

Předběžný kontakt. Pokud je to možné, koordinátor člověku zavolá: kdo přijede, kdy, proč a co se bude dít, a dá mu možnost určit, kde rozhovor proběhne. Seikkula a Arnkil (2006) popisují v přístupu otevřeného dialogu (Open Dialogue) okamžitou odpověď na krizi a setkání v prostředí, které si člověk zvolí, jako základ důvěry.

Plán odchodu. Tým zná únikovou cestu, má telefon s rychlou volbou 155 a 158 a domluvený signál k ukončení návštěvy. Richmond a kol. (2012) považují bezpečnost personálu a volný východ za předpoklad jakékoli verbální deeskalace.

Posouzení před výjezdem

Koordinátor shromáždí dostupné zdravotní záznamy, plán bezpečí, známé spouštěče a předchozí krize. Plán bezpečí sestavený dříve s pacientem obsahuje i kontakty a strategie, které pomáhaly, a je proto nejrychlejším zdrojem informací o tom, co v krizi funguje (Stanley a Brown, 2012).

Zjišťuje se, kdo je v domácnosti bezpečná osoba a kdo ne. Zvláštní pozornost patří tomu, zda volající není osoba, která člověka kontroluje a výjezd využívá k vlastním cílům, například k tomu, aby byl člověk „uznán nemocným“ v rozvodovém sporu. Bancroft a Silverman (2002) popisují, jak násilní partneři využívají soudní a institucionální řízení k pokračování kontroly nad bývalým partnerem; v takových sporech se argumentuje i rodičovským odcizením.

Praktické údaje zahrnují adresu, přístup, jazyk a děti a další závislé osoby v domácnosti. Na místě tým postupuje v pořadí deeskalace, navázání kontaktu, posouzení a rozhodnutí; přeskočení rovnou k rozhodnutí o převozu je častou příčinou eskalace. Roberts (2005) i WHO (2011) řadí navázání vztahu a naslouchání před řešením problému, protože bez důvěry člověk nesdělí, co se skutečně děje.

Rozhodovací body a eskalace

Situace	Postup
Ohrožení života, somatický stav	155, tým zůstává do příjezdu
Násilí, zbraň, zadržování osoby nebo dětí	Policie ČR (158), tým se stáhne do bezpečí
Akutní riziko a odmítání péče	psychiatrická pohotovost, převoz za zákonných podmínek
Stabilizace na místě, bezpečné prostředí	plán na místě, kontakt následující den
Stabilizace na místě, ale nebezpečné prostředí	nabídnout krizové lůžko nebo ubytování mimo domácnost
Děti v ohrožení	OSPOD, protokol č. 9

Rozhodnutí o převozu nebo ponechání doma dělají oba členové týmu společně; při neshodě volí bezpečnější variantu a konzultují lékaře. Převoz bez souhlasu je možný jen za podmínek zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a o dalším trvání nedobrovolné hospitalizace rozhoduje soud podle zákona č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních. Krizovou pomoc a krizová lůžka jako sociální službu upravuje zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách.

Dokumentace

Do záznamu patří důvod výjezdu a kdo o něj žádal, složení týmu, posouzení bezpečnosti, přítomné osoby, průběh, posouzení rizika, rozhodnutí a jeho zdůvodnění a domluvený další kontakt. Záznam je součástí zdravotnické dokumentace podle zákona č. 372/2011 Sb. a může se později stát důkazem v řízení.

Zaznamená se i pozorování prostředí, které může souviset s kontrolou (zamčené místnosti, chybějící telefon, přítomná osoba odpovídá za člověka), a to popisně, bez závěrů. Stark (2007) zdůrazňuje, že donucující kontrolu tvoří vzorec drobných omezení, nikoli jednotlivý incident; takový pattern evidence se skládá právě z věcných záznamů z různých kontaktů, jak rozvádí stránka o vzorových důkazech.

Předání do dlouhodobé péče

Výjezd končí domluvou s konkrétní službou: ošetřující psychiatr, centrum duševního zdraví nebo krizové centrum. Pokud člověk zůstává doma, následný kontakt proběhne do 24 hodin; Roberts (2005) uzavírá svůj model krizové intervence právě plánovaným následným kontaktem, bez něhož zůstává intervence nedokončená. Při převozu platí protokol č. 11 a č. 12.

Dlouhodobě navazuje akutní zajištění bezpečnosti a akutní sociální rekonekce. Odpovídá to pořadí bezpečí, zklidnění, vlastní účinnosti, propojení a naděje, které pro časnou intervenci po traumatu formulují Hobfoll a kol. (2007).

Kontraindikace a časté chyby

Výjezd do prostředí s nevyhodnoceným násilím ohrožuje tým i klienta; NICE (2015) požaduje posouzení rizika před každým výjezdem do komunity. Jednočlenný výjezd u neznámého člověka v krizi odporuje zásadě, že jeden člen vede rozhovor a druhý sleduje bezpečí (Richmond a kol., 2012).

Příjezd bez ohlášení, pokud to situace nevyžaduje, zvyšuje strach a připomíná dřívější „zásahy“ skupiny. Rozhovor za přítomnosti kontrolující osoby a přebírání jejího výkladu opakuje situaci, kterou Stark (2007) popisuje u institucí, jež naslouchají mocnější straně.

Okamžité rozhodnutí o převozu bez pokusu o kontakt a deeskalaci přeskakuje kroky, na nichž Roberts (2005) krizovou intervenci staví. Zneužití výjezdu třetí osobou v probíhajícím sporu je třeba rozpoznat a nepřebírat její cíle; Bancroft a Silverman (2002) ukazují, jak snadno se instituce stanou nástrojem pokračující kontroly.

Etika a souhlas

Výjezd do domova je zásahem do soukromí; vstup se opírá o souhlas, pokud nejde o zákonem upravenou situaci ohrožení (zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách). Člověku se vysvětlí, proč tým přijel a kdo o výjezd požádal, pokud tím není ohrožena jiná osoba; informovaný souhlas se obnovuje s každým dalším krokem.

Respekt k jeho prostoru – kde chce sedět, zda chce otevřít okno, kdo smí být u rozhovoru – pomáhá obnovit pocit kontroly, který EA systematicky narušuje. Herman (1992) považuje obnovu kontroly nad vlastním životem za jádro zotavení a varuje, že zásah, který přeživšímu tuto kontrolu bere, nemůže jeho zotavení podpořit, ať je míněn jakkoli dobře.

Komunikace v akutní fázi

Místo	Raději	Proč
„Přijedeme se na vás podívat.“	„Přijedeme dva, já a kolega X, kolem čtvrté. Chceme s vámi mluvit, jak vám pomoct.“	konkrétnost snižuje strach
„Kdo jste vy?“ (k doprovodu)	„Rádi bychom chvíli mluvili s panem X o samotě.“	přirozené oddělení
„Musíte jet s námi.“	„Zkusme nejdřív spolu zjistit, co by pomohlo tady.“	převoz až po kontaktu
„Kdo nás zavolal, vám říct nemůžeme.“	„Volala vaše sestra, protože o vás má strach.“	transparentnost, pokud nikoho neohrozí

Koordinátor výjezdu by měl volajícímu předem vysvětlit, co tým může a nemůže udělat. Zabrání se tím očekávání, že tým člověka „odveze“, i zneužití výjezdu ve sporu; Vodáčková a kol. (2002) zdůrazňují, že jasná zakázka a hranice jsou v krizové intervenci ochranou klienta i pracovníka.

Péče o tým

Terénní výjezdy k lidem po EA bývají zatěžující: tým vstupuje do prostředí kontroly, setkává se s výhrůžkami nebo manipulací a odchází s nejistotou, co se po jeho odjezdu stane. Pearlman a Saakvitne (1995) popsali sekundární traumatizaci (vicarious traumatization) jako změnu prožívání pomáhajícího, která vzniká opakovaným kontaktem s traumatem klientů a kterou zmírňuje supervize a sdílení v týmu.

Krátký rozbor po náročném výjezdu proto není luxus, ale součást protokolu, a organizace má mít jasný postup, kdo jej vede. Organizační rámec takové reakce popisuje reakce na incident; i doporučení ke zvládání agrese počítají s rozborem po incidentu pro personál (NICE, 2015).

Modelová situace

Sestra volá do centra duševního zdraví, že její bratr se po vyloučení z náboženské komunity třetí den nevychází z bytu a nejí. Koordinátorka zjistí, že v bytě je sám, zbraně nemá a s návštěvou souhlasí. Vyjíždí sestra a psycholog; bratr je vyčerpaný a depresivní, sebevražedný plán nemá. Tým domluví denní kontakt, lékařské vyšetření a návštěvu sestry; Lalich a Tobias (2006) popisují vyloučení ze skupiny jako ztrátu celé sociální sítě, a proto je obnova kontaktu s blízkými první prioritou.

Literatura

• Bancroft, L. a Silverman, J. G. (2002). The Batterer as Parent: Addressing the Impact of Domestic Violence on Family Dynamics. Sage.
• Caplan, G. (1964). Principles of Preventive Psychiatry. Basic Books.
• Davidson, L., Bellamy, C., Guy, K. a Miller, R. (2012). Peer support among persons with severe mental illnesses: A review of evidence and experience. World Psychiatry, 11(2), 123–128.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C. a kol. (2007). Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry, 70(4), 283–315.
• Johnson, S., Nolan, F., Pilling, S. a kol. (2005). Randomised controlled trial of acute mental health care by a crisis resolution team: The north Islington crisis study. BMJ, 331(7517), 599.
• Lalich, J. a Tobias, M. (2006). Take Back Your Life: Recovering from Cults and Abusive Relationships (2. vyd.). Bay Tree Publishing.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2015). Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings (NG10). NICE.
• Pearlman, L. A. a Saakvitne, K. W. (1995). Trauma and the Therapist: Countertransference and Vicarious Traumatization in Psychotherapy with Incest Survivors. W. W. Norton.
• Richmond, J. S., Berlin, J. S., Fishkind, A. B. a kol. (2012). Verbal de-escalation of the agitated patient: Consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 17–25.
• Roberts, A. R. (Ed.). (2005). Crisis Intervention Handbook: Assessment, Treatment, and Research (3. vyd.). Oxford University Press.
• Seikkula, J. a Arnkil, T. E. (2006). Dialogical Meetings in Social Networks. Karnac.
• Stanley, B. a Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• Vodáčková, D. a kol. (2002). Krizová intervence. Portál.
• World Health Organization (WHO), War Trauma Foundation a World Vision International. (2011). Psychological First Aid: Guide for Field Workers. WHO.

Související

Sesterské protokoly

• Mobilní krizová intervence – postup na místě.
• Deeskalace – první krok po příjezdu.
• Debrief rodiny – práce s blízkými po výjezdu.
• Rozpoznání EA pro dispečink – spolupráce s tísňovými složkami.

Dlouhodobá péče

• Akutní zajištění bezpečnosti – bezpečí po výjezdu.
• Akutní sociální rekonekce – obnova vztahů.

Organizace a pojmy

• Reakce na incident – organizační rámec krizové reakce.
• Coercive control – co může tým v domácnosti zachytit.
• Pattern evidence – proč záleží na věcném záznamu.
• Parental alienation – spory, v nichž může být výjezd zneužit.