Akutní protokol: Intoxikace, odvykací stav a užívání látek po epistemické anihilaci

Akutní intervenční protokol č. 26 · skupina Cílové populace · okno: akutní somatická fáze a první dny

Bezvědomí, útlum dechu, křeče, vysoká teplota, těžká agitovanost, podezření na předávkování = 155. Odvykací stav po alkoholu nebo sedativech může být život ohrožující a patří do lékařské péče; odvykací delirium je urgentní stav vyžadující sledování (Schuckit, 2014).

Indikace

Protokol se týká akutních stavů spojených s látkami – intoxikace, předávkování, odvykací stav, akutní psychotické či úzkostné reakce po látkách – u člověka s historií epistemické anihilace. Užívání látek je po EA častým způsobem, jak utlumit nesnesitelné napětí, nespavost, flashbacky nebo prázdnotu po ztrátě skupiny či vztahu. Khantzian (1997) tento vzorec popsal v hypotéze sebemedikace: lidé si látky nevybírají náhodně, ale podle toho, jaký nesnesitelný stav jim pomáhají tlumit.

V některých prostředích jsou látky přímou součástí kontroly: partner podává alkohol nebo léky, skupina užívá psychoaktivní látky v „rituálech“ či „terapiích“, závislost se stává nástrojem udržení člověka ve vztahu. Stark (2007) řadí kontrolu nad tělem a každodenními potřebami mezi prostředky donucující kontroly (coercive control), a látka, na níž je člověk závislý a kterou mu dodává kontrolující osoba, je takovým prostředkem v nejpřímější podobě.

Proto nestačí léčit jen závislost: bez porozumění EA se člověk vrací ke zdroji napětí, a bez léčby závislosti nelze pracovat s traumatem. Péče má být souběžná; Najavits (2002) v programu Seeking Safety ukazuje, že integrovaná práce s traumatem a užíváním látek může začít hned, pokud se soustředí na bezpečí v přítomnosti a ne na podrobnou expozici minulosti.

Bezprostřední bezpečnostní kroky

Somatika napřed. Vyšetří se vědomí, dýchání, oběh, teplota, glykemie, zranění a riziko aspirace. Při podezření na předávkování opioidy je dostupné antidotum naloxon, které se podává podle standardu záchranné služby či zdravotnického zařízení; WHO (2014) doporučuje, aby k němu měly přístup i osoby, které budou pravděpodobně svědky předávkování. Dávkování do tohoto protokolu nepatří.

Zjistit co, kolik, kdy a s čím. Informace se získávají od pacienta, doprovodu a z obalů; při nejasné látce se konzultuje toxikologické informační středisko. Údaje od doprovodu se ověřují, protože doprovod může být i tím, kdo látku podal; Stark (2007) popisuje, že kontrolující osoba před institucemi často vystupuje jako starostlivý průvodce a mluví za oběť.

Nepodceňovat odvykací stavy. Odvykání od alkoholu a od benzodiazepinů může vést ke křečím a deliriu a patří do lékařské péče se sledováním. Schuckit (2014) popisuje odvykací delirium jako stav s vysokým rizikem komplikací, který je nutné rozpoznat včas; náhlé vysazení „na vlastní pěst“ je proto nebezpečné.

Bezpečné prostředí znamená vhodnou polohu, dohled, ochranu před pády a žádné propuštění v intoxikaci bez dohledu. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, umožňuje neodkladnou péči i bez souhlasu tam, kde stav pacienta neumožňuje souhlas vyslovit a jde o ohrožení života či zdraví.

Sebevražedné riziko se posuzuje, jakmile to stav dovolí; předávkování může být úmyslné (protokol č. 2). Strukturované posouzení vychází ze škály C-SSRS, jejíž otázky se kladou až po návratu plného vědomí (Posner a kol., 2011).

Kdo látku podal? Pokud ji podala jiná osoba bez vědomí pacienta nebo pod nátlakem, může jít o trestný čin podle zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku. Otázka se klade o samotě a neobviňujícím tónem, protože pacient se za podání může stydět nebo se bát následků.

Posouzení

Vzorec užívání zahrnuje látky, frekvenci, množství, způsob, předchozí léčbu a předchozí předávkování. Klasifikace popisuje poruchy užívání látek jako spektrum podle počtu naplněných kritérií, ne jako dělení na „závislé“ a „nezávislé“ (American Psychiatric Association, 2013).

Funkce užívání se zjišťuje stejně pečlivě jako jeho rozsah: tlumení napětí, spánek, flashbacky, sociální příslušnost nebo nucené užívání. Khantzian (1997) zdůrazňuje, že porozumění funkci látky je klíčem k léčbě, protože bez náhrady této funkce se užívání vrací.

Odlišení příznaků. Mnoho příznaků (paranoia, halucinace, úzkost, zmatenost) může vyvolat látka; přetrvávají-li po odeznění účinku a odvykací fáze, je třeba přehodnotit diagnózu. Do té doby jsou závěry pracovní; klasifikace pro to vyčleňuje látkou vyvolané psychotické a úzkostné poruchy (American Psychiatric Association, 2013). Diferenciální rozvahu popisuje diferenciální diagnostika EA.

Kontext EA zahrnuje, kdo látky zajišťuje, zda je pacient na dodavateli závislý a zda skupina „terapeuticky“ užívá psychoaktivní látky bez lékařského dohledu. Lifton (1961) popsal v prostředí totální kontroly nadřazení doktríny nad člověka (doctrine over person), kdy vlastní prožitek platí jen tehdy, odpovídá-li výkladu skupiny; podle výkladu této knihy skupina, která látky podává v rituálu, zároveň určuje, jak má člověk to, co prožil, chápat.

Komorbidita zahrnuje somatické následky, infekce, jaterní onemocnění a těhotenství (protokol č. 24); souběh se somatickou nemocí rozvádí protokol č. 25. Engel (1977) v biopsychosociálním modelu připomněl, že tělesné a psychické následky nelze v léčbě oddělit.

Rozhodovací body a eskalace

Tabulka shrnuje typické situace. Ochranu před škodlivými účinky návykových látek upravuje zákon č. 65/2017 Sb., adiktologické služby zákon č. 372/2011 Sb. a č. 108/2006 Sb.

Situace	Postup
Předávkování, útlum vědomí či dechu, křeče	155
Odvykací stav po alkoholu či sedativech	lékařské sledování, detoxifikační nebo interní lůžko
Látka podaná jinou osobou, nátlak, vykořisťování	Policie ČR (158)
Psychotické příznaky přetrvávající po odeznění látky	psychiatrické vyšetření (protokol č. 3)
Stabilizace, motivace k léčbě	adiktologická služba souběžně s péčí o trauma
Stabilizace bez motivace k abstinenci	harm reduction, kontakt, nabídka služeb

Dokumentace

Záznam obsahuje látky a zdroj informací, somatický stav a jeho vývoj, podanou léčbu, posouzení rizika a pacientovy výpovědi o tom, kdo látky zajišťuje nebo podává. Nálepky typu „toxikoman“ do záznamu nepatří; ovlivňují budoucí péči a mohou být zneužity v řízení o péči o děti. Kelly a Westerhoff (2010) ukázali, že i odborníci hodnotí člověka popsaného jako „abuser“ (zneuživatel) jako více zasluhujícího trest než člověka s popsanou „poruchou užívání látek“, ačkoli jde o stejný popis situace.

Výpověď o tom, že látku podala jiná osoba, se zapisuje doslovně a odděleně od pozorování, protože může být podkladem trestního řízení podle zákona č. 40/2009 Sb. Zásady forenzního využití záznamu popisuje klinická dokumentace.

Předání do dlouhodobé péče

Ověřenou cestou je integrovaná léčba: adiktologická péče a péče o trauma probíhají souběžně a navzájem o sobě vědí (Najavits, 2002). Přístup snižování rizik (harm reduction) – setkat se s člověkem tam, kde je – udrží kontakt i tam, kde abstinence není hned dosažitelná; Marlatt (1996) ho popsal jako pragmatický přístup, který měří úspěch snížením škod, ne jen dosažením abstinence.

Svépomocné skupiny, například Anonymní alkoholici nebo SMART Recovery, mohou pomoci; Cochranův přehled podpořil účinnost Anonymních alkoholiků a programů dvanácti kroků (Kelly, Humphreys a Ferri, 2020). U člověka po EA je však namístě citlivost: skupina, která by vyžadovala bezvýhradnou poslušnost autoritě, by mu mohla připomínat prostředí, z něhož odešel. Navazuje dlouhodobá prevence relapsu a emoční regulace.

Kontraindikace a časté chyby

„Nejdřív abstinence, pak trauma“ jako podmínka péče vede k tomu, že mnoho lidí z péče vypadne; Najavits (2002) navrhla integrovaný program právě proto, že sekvenční model nechával lidi bez pomoci. Propuštění v intoxikaci bez dohledu a podcenění odvykacího stavu jsou somatické chyby s potenciálně smrtelnými následky (Schuckit, 2014).

Předepsání návykových léků bez plánu může jednu závislost nahradit druhou; rozhodnutí o léčbě patří lékaři podle platných doporučení (protokol č. 18). Přehlédnutí, že látky podává jiná osoba, ponechá zdroj kontroly nedotčený (Stark, 2007).

Moralizování a stigmatizace odrazují od návratu do péče. Miller a Rollnick (2013) ukazují, že konfrontační styl vyvolává obranu a snižuje šanci na změnu, zatímco respektující rozhovor ji zvyšuje.

Etika a souhlas

V intoxikaci je kapacita k rozhodování obvykle snížená; neodkladná péče je přípustná, další rozhodnutí se odkládají do vystřízlivění. Kapacita se posuzuje ke konkrétnímu rozhodnutí a po odeznění intoxikace znovu (Appelbaum, 2007). Léčba závislosti je dobrovolná, s výjimkami stanovenými zákonem.

Pacient má právo na péči bez ponižování; pro člověka, kterého manipulátor označoval za „slabocha“ nebo „feťáka“, je respekt podmínkou, aby se vrátil. Herman (1992) připomíná, že zotavení vyžaduje obnovu kontroly nad vlastními rozhodnutími, a péče, která člověka zahanbuje, opakuje to, co mu kontrolu brala; etický rámec knihy shrnují etické aspekty a upozornění.

Komunikace v akutní fázi

Tabulka srovnává rizikové formulace s bezpečnějšími. Vychází z principů motivačního rozhovoru (Miller a Rollnick, 2013) a z poznatků o vlivu jazyka na postoj k lidem užívajícím látky (Kelly a Westerhoff, 2010).

Místo	Raději	Proč
„Zase jste se zfetoval.“	„Co jste užil a kdy? Potřebuji to, abych vám mohl pomoct.“	informace místo soudu
„Dokud pijete, nemůžeme vám pomoct.“	„Můžeme pracovat na obojím zároveň.“	integrovaná péče
„Kdo vám to dal?“ (obviňujícím tónem)	„Dal vám někdo něco bez vašeho vědomí?“	otevírá téma podávání látek
„Musíte přestat hned.“	„Náhlé vysazení může být nebezpečné; uděláme to bezpečně.“	bezpečné odvykání

Respektující jazyk („člověk, který užívá látky“) není jen zdvořilost; u lidí, které manipulátor označoval za „slabé“, rozhoduje o tom, zda se do péče vrátí. Kelly a Westerhoff (2010) doložili, že volba označení mění úsudek i u zkušených odborníků.

Modelová situace

Mladá žena je přivezena v útlumu po kombinaci alkoholu a léků. Po stabilizaci popíše, že od odchodu z partnerského vztahu, kde jí partner „dával něco na spaní“, bez toho neusne. Lékař domluví sledování odvykacího stavu, adiktologickou konzultaci a psychologa; zaznamená její výpověď o podávání léků a nabídne kontakt na poradnu pro oběti. Postup spojuje somatické bezpečí s porozuměním funkci látky, jak ji popisuje hypotéza sebemedikace (Khantzian, 1997).

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. vyd.). American Psychiatric Publishing.
• Appelbaum, P. S. (2007). Assessment of patients' competence to consent to treatment. New England Journal of Medicine, 357(18), 1834–1840.
• Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129–136.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Kelly, J. F., Humphreys, K. a Ferri, M. (2020). Alcoholics Anonymous and other 12-step programs for alcohol use disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD012880.
• Kelly, J. F. a Westerhoff, C. M. (2010). Does it matter how we refer to individuals with substance-related conditions? A randomized study of two commonly used terms. International Journal of Drug Policy, 21(3), 202–207.
• Khantzian, E. J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: A reconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry, 4(5), 231–244.
• Lifton, R. J. (1961). Thought Reform and the Psychology of Totalism. W. W. Norton.
• Marlatt, G. A. (1996). Harm reduction: Come as you are. Addictive Behaviors, 21(6), 779–788.
• Miller, W. R. a Rollnick, S. (2013). Motivational Interviewing: Helping People Change (3. vyd.). Guilford Press.
• Najavits, L. M. (2002). Seeking Safety: A Treatment Manual for PTSD and Substance Abuse. Guilford Press.
• Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B. a kol. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: Initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266–1277.
• Schuckit, M. A. (2014). Recognition and management of withdrawal delirium (delirium tremens). New England Journal of Medicine, 371(22), 2109–2113.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• World Health Organization (WHO). (2014). Community management of opioid overdose. WHO.

Související

Sesterské protokoly

• Lékové pohotovostní stavy – předávkování léky.
• Medicínská komorbidita – somatické následky.
• Akutní suicidální riziko – úmyslné předávkování.
• Akutní farmakoterapie – opatrnost u návykových léků.

Dlouhodobá péče

• Dlouhodobá prevence relapsu – udržení změny.
• Emoční regulace – náhrada tlumení látkami.

Pojmy a populační rámec

• Populační komorbidity EA – souběh závislosti a EA.
• Trauma bonding – závislost na vztahu i na látce.
• Coercive control – látka jako nástroj kontroly.