Akutní protokol: Akutní suicidální riziko po epistemické anihilaci

Akutní intervenční protokol č. 2 · skupina Akutní krize · okno: od prvního kontaktu

Bezprostřední ohrožení života = 155 nebo 112. Pokud člověk právě jedná (požil léky, je na nebezpečném místě, má u sebe prostředek), nejprve se volá záchranná služba; tento protokol ji nenahrazuje. Plán bezpečí, který protokol popisuje, je doplněk odborné péče, ne její náhrada (Stanley a Brown, 2012).

Indikace

Protokol se aktivuje, jakmile člověk s historií epistemické anihilace vyjádří sebevražedné myšlenky, přání nežít, plán nebo přípravné jednání, nebo když na ně ukazují nepřímé signály (loučení, rozdávání věcí, náhlý klid po dlouhé tísni). Sebevražedné riziko po EA má vlastní dynamiku: člověk ztratil nejen vztah či skupinu, ale i rámec, podle kterého rozuměl světu a sobě (epistemická bezdomovost). Joiner (2005) vysvětluje sebevražednou touhu souběhem zmařené sounáležitosti (thwarted belongingness) a vnímané přítěže pro druhé (perceived burdensomeness); obojí po vyloučení ze skupiny nebo po rozpadu kontrolujícího vztahu nastává najednou.

Vedle zoufalství se objevuje epistemická beznaděj – přesvědčení, že vlastní úsudek je bezcenný, a proto nelze věřit ani myšlence „bude líp“. Klonsky a May (2015) ve své třístupňové teorii řadí bolest spojenou s beznadějí k prvnímu kroku vzniku sebevražedných myšlenek a oslabené vazby k druhému; přechod od myšlenky k činu pak usnadňuje dostupnost prostředků a schopnost jednat. Nebezpečné bývá období krátce po definitivním rozpadu sdíleného významového rámce (vyloučení ze skupiny, odhalení dlouholeté lži) a po náhlé izolaci.

Ve skupinách s ideologií „nečistoty“ nebo „zrady“ může člověk prožívat vlastní odchod jako provinění, za které si zaslouží trest. Lifton (1961) popsal mezi znaky totalistického prostředí požadavek čistoty (demand for purity) a „rozhodování o existenci“ (dispensing of existence), tedy nárok skupiny určovat, kdo smí mít právo na život a smysl. Hlas bývalé autority pak může jako internalizovaný pachatel mluvit i po odchodu a riziko zvyšovat; u dětí a dospívajících platí protokoly č. 21 a 22 z přehledu akutních protokolů.

Bezprostřední bezpečnostní kroky

Ptát se přímo. Otázka „Myslíte na to, že byste si vzal(a) život?“ riziko nezvyšuje a dává najevo, že o tom lze mluvit; přehled studií nenašel doklad, že by dotaz sebevražedné myšlenky vyvolával (Dazzi a kol., 2014). Kliník se ptá na myšlenky, plán, záměr, prostředky, dřívější pokusy a přípravné kroky, strukturovaně podle nástroje typu C-SSRS (Posner a kol., 2011), který odděluje intenzitu myšlenek od chování.

Omezit přístup k prostředkům. S pacientem a s jeho svolením s blízkou osobou se domluví odstranění nebo uzamčení léků, zbraní, ostrých předmětů a dalších prostředků, o kterých pacient mluví. Systematický přehled preventivních strategií řadí omezení přístupu k prostředkům mezi opatření s nejlépe doloženým účinkem (Mann a kol., 2005) a Světová zdravotnická organizace je uvádí jako jeden z pilířů národní prevence (WHO, 2014).

Nenechávat o samotě. Při vysokém riziku tým zajistí nepřetržitou přítomnost personálu nebo bezpečné osoby až do rozhodnutí o další péči. Přítomnost druhého člověka je zároveň prvním krokem k obnově propojení, které Hobfoll a kol. (2007) považují za jeden z pěti základních prvků časné pomoci po traumatu.

Snižovat tlak, ne kontakt. Rozhovor je pomalý, respektující a bez moralizování a kliník neslibuje mlčenlivost, kterou nebude moci dodržet. Herman (1992) upozorňuje, že traumatizovaný člověk citlivě vnímá každé zneužití moci pomáhajícím; nedodržený slib by potvrdil, že nikomu nelze věřit.

Sestavit plán bezpečí (safety planning intervention; Stanley a Brown, 2012): varovné signály, vlastní zvládací strategie, lidé a místa pro odvedení pozornosti, lidé, které lze požádat o pomoc, odborné kontakty (včetně 155 a Linky první psychické pomoci 116 123) a bezpečné prostředí. Plán se píše pacientovými slovy, ne slovy terapeuta, a pacient si odnáší jeho kopii; mobilizaci blízkých lidí rozvádí mobilizace podpory.

Posouzení

Aktuální stav zahrnuje intenzitu a frekvenci myšlenek, jejich vtíravost, odpor proti nim a důvody žít. Rizikové faktory jsou dřívější pokusy, sebepoškozování, závislost, chronická bolest, akutní ztráta, beznaděj, nespavost, agitovanost a přístup k prostředkům. Posner a kol. (2011) ukazují, že oddělené zachycení myšlenek, chování a přípravných kroků umožňuje přesnější klinický obraz než jediná otázka na „sebevražedné sklony“.

Specifika EA jsou probíhající kontakt se skupinou nebo pachatelem, výhrůžky, „proroctví“ o trestu pro odpadlíky, finanční a bytová závislost a ztráta celé sociální sítě najednou (sociální izolace). Joiner (2005) by v této situaci hovořil o současném zmaření sounáležitosti i pocitu přítěže; Stark (2007) dokládá, že kontrolující vztah systematicky odřezává oběť od jiných zdrojů opory, takže po jeho rozpadu zůstává člověk bez lidí, na které by se obrátil.

Ochranné faktory jsou blízké osoby mimo manipulativní prostředí, děti a zvířata v péči, víra nespojená se skupinou a dosavadní zkušenost s pomocí. Kapacita k rozhodnutí o péči a schopnost spolupracovat na plánu bezpečí se posuzují ke konkrétnímu rozhodnutí (Appelbaum, 2007). Odolnost vůči studu, který po odchodu ze skupiny často provází sebeobviňování, rozvádí odolnost vůči studu.

Riziko se zapisuje jako klinický úsudek, nikoli jako výsledek škály. NICE (2022) výslovně doporučuje nepoužívat nástroje ani škály k předpovědi budoucího sebevražedného jednání a nerozhodovat podle nich o tom, kdo péči dostane; metaanalýza Large a kol. (2016) ukazuje, že kategorizace pacientů do skupin vysokého a nízkého rizika má omezenou prediktivní hodnotu. Sebevražedné jednání se odlišuje od sebepoškozování bez sebevražedného úmyslu (protokol č. 10); obě situace se mohou překrývat a vyžadují vlastní posouzení (American Psychiatric Association, 2013).

Rozhodovací body a eskalace

Úroveň péče určuje nález a dostupnost bezpečného zázemí. Hospitalizace bez souhlasu je možná jen podle § 38 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, je-li splněna zákonná podmínka bezprostředního a závažného ohrožení; o jejím trvání rozhoduje soud v detenčním řízení podle zákona č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních.

Riziko	Postup
Probíhající jednání, intoxikace, zranění	155 / 112, nepřerušovaný dohled do příjezdu
Záměr a plán s dostupnými prostředky, pacient odmítá péči	psychiatrická pohotovost; hospitalizace bez souhlasu podle § 38 zákona č. 372/2011 Sb., je-li splněna zákonná podmínka bezprostředního a závažného ohrožení
Vysoké riziko, pacient souhlasí	dobrovolná hospitalizace (protokol č. 12) nebo krizové lůžko
Střední riziko, funkční plán bezpečí, bezpečná osoba	intenzivní ambulantní péče, kontakt do 24 hodin
Hrozba ze strany třetí osoby	Policie ČR (158)
Dítě nebo dospívající	rodič či zákonný zástupce, dětská psychiatrie, OSPOD dle situace; protokoly č. 21 a 22

Hospitalizace bez souhlasu je krajní prostředek; zdravotnické zařízení ji musí oznámit soudu (detenční řízení) a pacient má být o svých právech poučen srozumitelně. U dítěte se postupuje i podle zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí.

Dokumentace

Do záznamu patří doslovné výroky pacienta k myšlenkám, plánu a záměru, zjištěné rizikové a ochranné faktory, závěr o úrovni rizika s odůvodněním, co bylo domluveno k prostředkům, plán bezpečí (kopie pacientovi), kdo byl kontaktován a s jakým souhlasem. Struktura záznamu může kopírovat oddíly C-SSRS, aby šlo průběh srovnat při dalším kontaktu (Posner a kol., 2011).

Riziko se zapisuje jako klinický úsudek o aktuálním stavu, ne jako předpověď, a závěr se aktualizuje s každým kontaktem. Tento přístup odpovídá doporučení zaměřit posouzení na potřeby člověka a na plán péče, ne na číselné skóre (NICE, 2022); zdravotnická dokumentace se vede podle zákona č. 372/2011 Sb.

Předání do dlouhodobé péče

Následný kontakt má proběhnout do 24 hodin po krizovém kontaktu nebo propuštění. Období po propuštění z psychiatrické hospitalizace je podle metaanalýzy Chung a kol. (2017) obdobím výrazně zvýšeného rizika; pokrývá ho protokol č. 31 (most po propuštění). Přijímající terapeut dostane plán bezpečí, informaci o prostředcích a o tom, kdo je bezpečná a kdo nebezpečná osoba.

Dlouhodobá práce na beznaději a smyslu navazuje v subakutní rekonstrukci smyslu a v dlouhodobé prevenci relapsu; bezpečí v prvních týdnech zajišťuje akutní zajištění bezpečnosti. Herman (1992) připomíná, že obnova vztahů a smyslu je až třetí fází zotavení a nelze ji uspěchat dřív, než je zajištěno bezpečí.

Kontraindikace a časté chyby

„Antisuicidální kontrakt“ místo plánu bezpečí nic nezajišťuje a může dát falešný pocit jistoty. Rudd, Mandrusiak a Joiner (2006) shrnují, že pro účinnost smluv o nesebevraždě chybí doklady, a navrhují místo nich závazek k léčbě a plán, na kterém pacient spolupracuje. Stejně riskantní je spoléhání na pouhé popření záměru bez posouzení prostředků a kontextu; Large a kol. (2016) ukazují, že ani zařazení do skupiny „nízkého rizika“ sebevraždu nevylučuje.

Zapojení osoby z manipulativního prostředí jako „bezpečného kontaktu“ obrací plán bezpečí proti pacientovi; Stark (2007) popisuje, jak kontrolující osoba využívá přístup k institucím k udržení kontroly. Moralizování a apel na vinu („pomyslete na rodinu“) u lidí po EA posiluje stud a pocit přítěže, který Joiner (2005) řadí k jádru sebevražedné touhy.

Spory o pravdivost zážitků v akutní fázi nemají místo; validuje se bolest, ne každý výklad, a zpochybňování vnímání opakuje strukturu gaslightingu, jak ji popisuje Sweet (2019). Propuštění bez termínu následného kontaktu ponechává pacienta bez opory v nejrizikovějším období (Chung a kol., 2017).

Etika a souhlas

Ochrana života a respekt k autonomii se zde střetávají nejvíc. Omezení svobody je přípustné jen v zákonných mezích (zákon č. 372/2011 Sb.), s co nejmenší mírou nátlaku a s opakovaným vysvětlováním. U člověka, jehož autonomii dlouhodobě potlačovala skupina či partner, je důležité, aby i nedobrovolný krok byl proveden transparentně a s respektem; jinak se péče sama stane další zkušeností ztráty kontroly, před kterou varuje Herman (1992).

Informace blízkým se předávají se souhlasem, bez něj jen v rozsahu nutném k odvrácení ohrožení. Informovaný souhlas se obnovuje při každé změně plánu a jeho meze se pacientovi vysvětlí předem; i první psychická pomoc staví na respektu k právu člověka rozhodovat o sobě (WHO, 2011).

Modelová situace

Muž po odchodu z uzavřené duchovní komunity, kde byl odchod označován za „duchovní smrt“, se svěří praktickému lékaři, že nemá proč žít a že si na internetu zjišťoval způsoby. Lékař se zeptá přímo, zjistí, že doma má zásobu léků, a s mužovým souhlasem zavolá sestře, která léky odveze. Spolu sepíší plán bezpečí, lékař domluví psychiatrické vyšetření na druhý den a večerní telefonát. Postup kombinuje přímý dotaz, omezení prostředků a plán bezpečí, jak je doporučují Stanley a Brown (2012).

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. vyd.). American Psychiatric Publishing.
• Appelbaum, P. S. (2007). Assessment of patients' competence to consent to treatment. New England Journal of Medicine, 357(18), 1834–1840.
• Chung, D. T., Ryan, C. J., Hadzi-Pavlovic, D. a kol. (2017). Suicide rates after discharge from psychiatric facilities: A systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 74(7), 694–702.
• Dazzi, T., Gribble, R., Wessely, S. a Fear, N. T. (2014). Does asking about suicide and related behaviours induce suicidal ideation? What is the evidence? Psychological Medicine, 44(16), 3361–3363.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C. a kol. (2007). Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry, 70(4), 283–315.
• Joiner, T. (2005). Why People Die by Suicide. Harvard University Press.
• Klonsky, E. D. a May, A. M. (2015). The three-step theory (3ST): A new theory of suicide rooted in the „ideation-to-action“ framework. International Journal of Cognitive Therapy, 8(2), 114–129.
• Large, M., Kaneson, M., Myles, N. a kol. (2016). Meta-analysis of longitudinal cohort studies of suicide risk assessment among psychiatric patients: Heterogeneity in results and lack of improvement over time. PLoS ONE, 11(6), e0156322.
• Lifton, R. J. (1961). Thought Reform and the Psychology of Totalism. W. W. Norton.
• Mann, J. J., Apter, A., Bertolote, J. a kol. (2005). Suicide prevention strategies: A systematic review. JAMA, 294(16), 2064–2074.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2022). Self-harm: assessment, management and preventing recurrence (NG225). NICE.
• Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B. a kol. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: Initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266–1277.
• Rudd, M. D., Mandrusiak, M. a Joiner, T. E. (2006). The case against no-suicide contracts: The commitment to treatment statement as a practice alternative. Journal of Clinical Psychology, 62(2), 243–251.
• Stanley, B. a Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: A brief intervention to mitigate suicide risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• Sweet, P. L. (2019). The sociology of gaslighting. American Sociological Review, 84(5), 851–875.
• World Health Organization (WHO), War Trauma Foundation a World Vision International. (2011). Psychological First Aid: Guide for Field Workers. WHO.
• World Health Organization (WHO). (2014). Preventing Suicide: A Global Imperative. WHO.

Související

Sesterské protokoly

• Akutní dekompenzace – širší rámec akutní krize.
• Akutní sebepoškozování – odlišení od sebevražedného jednání.
• Hospitalizace v kontextu EA – když ambulantní péče nestačí.
• Most po propuštění – rizikové období po hospitalizaci.

Dlouhodobá péče

• Akutní zajištění bezpečnosti – bezpečí v prvních týdnech.
• Subakutní rekonstrukce smyslu – práce s beznadějí.
• Dlouhodobá prevence relapsu – plán pro pozdější krize.

Pojmy a sebeobrana

• Epistemická bezdomovost – ztráta výkladového domova.
• Internalizovaný pachatel – hlas bývalé autority.
• Sociální izolace – rizikový faktor.
• Informed consent – souhlas a jeho meze.
• Mobilizace podpory – lidé z plánu bezpečí.