Akutní protokol: Přerušení léčby a odmítnutí péče

Akutní intervenční protokol č. 35 · skupina Přechody do zotavení · okno: od zjištění přerušení do nové dohody

Náhlé vysazení některých léků může být nebezpečné. Křeče, delirium, vysoká teplota nebo těžká agitovanost po vysazení = 155. Odmítnutí péče se zachovanou kapacitou je právem pacienta; kapacita se posuzuje ke konkrétnímu rozhodnutí, ne obecně (Appelbaum, 2007).

Indikace

Protokol se použije, když pacient po epistemické anihilaci náhle přeruší léky, přestane docházet na terapii nebo odmítne domluvený plán. V běžné řeči se tomu říká „nespolupráce“ (non-compliance); Světová zdravotnická organizace dává přednost pojmu adherence, protože na rozdíl od poslušnosti předpokládá souhlas pacienta s doporučením (WHO, 2003). Přesnější je proto ptát se, co přerušení znamená.

Přerušení může být svobodným a informovaným rozhodnutím: pacient zvážil přínosy a rizika a rozhodl se jinak. Může být příznakem – deprese, psychotického přesvědčení, disociace nebo kognitivní paralýzy. Může být signálem o vztahu, když se pacient necítí slyšen nebo mu péče připomíná kontrolu, kterou zažil. Může jít o vliv třetí osoby, pachatele nebo skupiny, které léčbu označují za „jed“, „slabost“ nebo „spiknutí“; obnovený kontakt s nimi bývá častou příčinou. A může jít o praktickou překážku: peníze, dopravu, nežádoucí účinky nebo ztrátu bydlení. WHO (2003) popisuje adherenci jako výsledek více souvisejících faktorů – pacienta, nemoci, léčby, zdravotního systému i sociálních a ekonomických podmínek.

U lidí po EA je zvlášť důležité nezaměnit asertivní odmítnutí za příznak: učit se znovu říkat „ne“ je součástí zotavení. Herman (1992) považuje obnovu kontroly nad vlastním životem za jádro zotavení po traumatu; první „ne“ vůči autoritě, i lékařské, může být projevem této obnovy.

Autonomie, kapacita a vliv třetích osob

Právo odmítnout léčbu je v současné medicíně pevně ukotveno. Beauchamp a Childress (2013) řadí respekt k autonomii mezi čtyři základní principy biomedicínské etiky vedle nepoškozování, dobročinnosti a spravedlnosti a vyvozují z něj, že informovaný a kompetentní pacient smí léčbu odmítnout i tehdy, když s tím lékař nesouhlasí. Úmluva o lidských právech a biomedicíně, vyhlášená pod č. 96/2001 Sb. m. s., stanoví, že zákrok v oblasti péče o zdraví je možné provést jen se svobodným a informovaným souhlasem dotčené osoby.

Kapacita k rozhodnutí se posuzuje ke konkrétnímu rozhodnutí. Grisso a Appelbaum (1998) ji popisují čtyřmi schopnostmi: porozumět informacím, ocenit jejich význam pro vlastní situaci, racionálně s nimi zacházet a vyjádřit volbu. Nesouhlas s lékařem sám o sobě kapacitu nevylučuje; rozhodující je, jak pacient ke svému rozhodnutí dospěl.

U lidí po EA přistupuje otázka svobodnosti rozhodnutí. Kapacitu může mít člověk zachovanou, a přesto může jeho rozhodnutí diktovat jiná osoba. Stark (2007) popsal, že donucující kontrola (coercive control) zasahuje i do rozhodování o zdraví, lécích a kontaktu s lékaři. Právní pojem nepřípustného vlivu (undue influence) pojmenovává právě situaci, kdy vůle člověka je formálně jeho, ale ve skutečnosti ji řídí někdo jiný. Rozlišit autonomní rozhodnutí od rozhodnutí pod tlakem je tak hlavním úkolem posouzení.

Bezprostřední kroky

Nejprve se zjistí fakta: co přesně bylo přerušeno, kdy a zda náhle, nebo postupně. Pak se zhodnotí zdravotní riziko vysazení. Některé léky, například sedativa, antiepileptika a některá antidepresiva a antipsychotika, mají při náhlém vysazení rizika od nepříjemných příznaků po život ohrožující stavy; rozhodnutí o bezpečném postupu patří lékaři podle protokolu č. 36. Systematický přehled příznaků z vysazení antidepresiv ukázal, že bývají častější, závažnější a delší, než dřívější doporučení předpokládala (Davies a Read, 2019).

Na důvody se kliník ptá bez obviňování: „Pomozte mi pochopit, co vás k tomu vedlo.“ Miller a Rollnick (2013) popisují v motivačním rozhovoru (motivational interviewing) postoj, který ambivalenci přijímá a zkoumá, místo aby proti ní argumentoval, protože přímý tlak vyvolává u člověka obranu jeho vlastního postoje.

Posoudí se riziko zhoršení stavu, suicidality a relapsu podle protokolu č. 33. Pokud pacient léčbu odmítá, nabídne se kontakt i bez léčby, protože kontakt je pojistka. Motto a Bostrom (2001) ukázali, že i minimální, vytrvalý kontakt s lidmi, kteří další léčbu odmítli, měl ochranný účinek.

Posouzení

Kapacita k rozhodnutí o konkrétní léčbě se posuzuje podle toho, zda pacient rozumí informacím, zvažuje je, chápe důsledky a vyjádří volbu (Appelbaum, 2007). Svobodnost rozhodnutí se posuzuje otázkami, kdo s pacientem o léčbě mluvil, zda nedostává instrukce od jiné osoby a zda se neobává trestu; rozhovor proto probíhá o samotě.

Stav pacienta se hodnotí s ohledem na příznaky, které mohou rozhodnutí ovlivňovat, a na jejich vývoj. Deprese může vést k přesvědčení, že léčba nemá smysl, psychotické přesvědčení k obavě z otravy; ani jedno však nelze předpokládat bez vyšetření (Grisso a Appelbaum, 1998).

Vztah k péči zahrnuje, co se stalo před přerušením – výměnu terapeuta, nepříjemnou zkušenost, pocit přehlížení – a případné iatrogenní poškození v minulosti. Hledají se i alternativy, které by pro pacienta byly přijatelné. Deegan a Drake (2006) popisují sdílené rozhodování o lécích jako proces, v němž odborník přináší znalosti o léčbě a pacient znalosti o vlastním životě a o tom, co je pro něj přijatelné.

Rozhodovací body a eskalace

Postup se řídí kombinací zdravotního rizika, kapacity a svobodnosti rozhodnutí. Léčba bez souhlasu je výjimkou za podmínek zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách; pacient se zachovanou kapacitou může odmítnutí potvrdit písemně a zákon předpokládá, že bude o důsledcích poučen.

Situace	Postup
Nebezpečný odvykací stav, somatické zhoršení	155 / urgentní lékařské vyšetření
Zachovaná kapacita, informované rozhodnutí	respektovat, nabídnout bezpečný postup vysazení, záložní plán a kontakt
Rozhodnutí ovlivněné příznakem, rostoucí riziko	intenzivnější kontakt, psychiatrické vyšetření; při bezprostředním ohrožení akutní protokoly
Rozhodnutí vynucené třetí osobou	rozhovor o samotě, bezpečnostní plán, při nátlaku či násilí Policie ČR (158)
Narušený vztah s klinikem	rozhovor o vztahu, nabídka jiného klinika nebo druhého názoru

Dokumentace

Zapíše se, co a kdy bylo přerušeno, pacientovy důvody v jeho slovech, posouzení kapacity a svobodnosti rozhodnutí, poskytnuté informace o rizicích a dohodnutý záložní plán. Formulace „nonkompliantní pacient“ nic nevysvětluje a v dokumentaci škodí; popíše se rozhodnutí a jeho kontext. Záznam je součástí zdravotnické dokumentace podle zákona č. 372/2011 Sb.

Pokud pacient léčbu odmítá se zachovanou kapacitou, zapíše se i to, jak byl poučen o rizicích a jaké alternativy mu byly nabídnuty. Záznam chrání pacienta i klinika a ukazuje, že odmítnutí bylo respektováno, nikoli přehlédnuto (Beauchamp a Childress, 2013).

Předání do dlouhodobé péče

Nová dohoda vzniká společně: co pacient chce, čeho se bojí, co je ochoten zkusit a jak se pozná, že plán nefunguje. Elwyn a kol. (2012) popisují sdílené rozhodování jako rozhovor ve třech krocích – představení možnosti volby, rozhovor o možnostech a rozhovor o rozhodnutí – který vede k plánu, jemuž pacient rozumí a se kterým souhlasí.

Pomáhá subakutní rekonstrukce důvěry, nastavování hranic – včetně hranic vůči péči – a asertivní komunikace. Pokud přerušení provází relaps, platí protokol č. 34. Deegan a Drake (2006) připomínají, že důvěra se v léčbě obnovuje tím, že pacientovo rozhodnutí má skutečnou váhu.

Kontraindikace a časté chyby

„Musíte“ místo rozhovoru a vyhrožování ukončením péče posilují odpor a ničí vztah; motivační rozhovor popisuje, jak přímá konfrontace vyvolává obranu postoje, který má změnit (Miller a Rollnick, 2013). Automatický výklad odmítnutí jako příznaku popírá pacientovu autonomii a u lidí po EA opakuje zkušenost, že jejich vůle nemá váhu (Herman, 1992).

Opačnou chybou je přijetí „rozhodnutí“, které ve skutečnosti diktuje pachatel nebo skupina, protože formální souhlas nezaručuje svobodnou vůli (Stark, 2007). Chybou je i ignorování nežádoucích účinků, které pacient popisoval, a ukončení kontaktu, protože pacient „nespolupracuje“; WHO (2003) upozorňuje, že nežádoucí účinky a vztah se zdravotníkem patří k nejčastějším faktorům ovlivňujícím adherenci.

Etika a souhlas

Dospělý se zachovanou kapacitou má právo léčbu odmítnout, i když s tím odborník nesouhlasí; léčba bez souhlasu je výjimkou v přesně vymezených situacích podle zákona č. 372/2011 Sb. Pro lidi po EA je zkušenost, že jejich „ne“ je respektováno a vztah přesto trvá, sama o sobě léčivá.

Zároveň má odborník povinnost poskytnout úplné informace o rizicích a hledat, zda rozhodnutí opravdu patří pacientovi. Informovaný souhlas i informované odmítnutí mají stejnou strukturu: informaci, porozumění a dobrovolnost (Beauchamp a Childress, 2013).

Specifika epistemické anihilace

Lidé po EA bývají v léčbě rozpolcení: potřebují pomoc, ale každý nevysvětlený pokyn v nich vyvolává vzpomínku na kontrolu. Přerušení léčby je proto někdy pokusem získat zpět rozhodování, ne odmítnutím pomoci. Pomáhá rozlišit mezi tím, co pacient odmítá (konkrétní lék, frekvenci sezení, styl terapeuta), a tím, co by přijal; sdílené rozhodování právě takové rozlišení umožňuje (Deegan a Drake, 2006).

Druhým specifikem je vliv třetích osob: skupiny i kontrolující partneři často léčbu soustavně zpochybňují, protože ohrožuje jejich vliv. Lifton (1961) popsal „posvátnou vědu“ (sacred science) jako nárok skupiny na konečnou pravdu, který vylučuje jiné autority, tedy i medicínu. Pokud pacient cituje argumenty skupiny, je užitečné se ptát, jak k nim dospěl a co si myslí sám – bez snahy argumenty vyvracet. Rozhodnutí, které pacient udělá po takovém rozhovoru, je jeho, i když s ním klinik nesouhlasí; Lalich a Tobias (2006) zdůrazňují, že bývalí členové obnovují vlastní úsudek jen tam, kde nejsou znovu tlačeni.

Komunikace v akutní fázi

Místo	Raději	Proč
„Proč jste nás neposlouchal?“	„Pomozte mi pochopit, co vás k tomu vedlo.“	důvody místo viny
„Bez léků to nepůjde.“	„Tady jsou rizika a možnosti. Co by pro vás bylo přijatelné?“	informované rozhodnutí
„Jestli nebudete spolupracovat, ukončíme péči.“	„I když léky nechcete, rád vás budu vídat.“	kontakt jako pojistka
„To vám napovídá ta skupina.“	„Kdo s vámi o lécích mluvil? Co si o tom myslíte vy?“	odlišení vlivu bez útoku

Pokud se ukáže, že důvodem byly nežádoucí účinky, o kterých se pacient styděl mluvit, stojí za to poděkovat mu za otevřenost – posiluje to ochotu mluvit o potížích příště dřív. Miller a Rollnick (2013) řadí oceňování (affirmation) mezi základní dovednosti motivačního rozhovoru.

Meze protokolu a otevřené otázky

Rozlišení mezi autonomním rozhodnutím a rozhodnutím pod nepřípustným vlivem nemá jednoduché kritérium a v praxi zůstává klinickým a etickým úsudkem. Grisso a Appelbaum (1998) nabízejí strukturu pro posouzení kapacity, ale svobodnost vůle vůči blízké osobě měří jen nepřímo; protokol proto doporučuje rozhovor o samotě a opakované posouzení v čase.

Otevřenou otázkou je i postup u lidí, kteří chtějí léky vysadit z oprávněných důvodů. Doklady o příznacích z vysazení se v posledních letech rozšířily a doporučené postupy se vyvíjejí (Davies a Read, 2019); kniha proto neuvádí žádné schéma a odkazuje na lékaře, který pacienta zná.

Modelová situace

Mladý muž po odchodu z „holistické“ komunity přestane brát antidepresivum, protože mu bývalý vedoucí napsal, že léky „otupují duši“. Psychiatrička ho nekárá, zeptá se, jak to vnímá on sám, a vysvětlí rizika náhlého vysazení. Muž přizná, že ho trápila ztráta libida, o které se styděl mluvit. Domluví změnu léku a schůzku za týden. Rozhovor sleduje postup sdíleného rozhodování, jak ho popisují Elwyn a kol. (2012).

Literatura

• Appelbaum, P. S. (2007). Assessment of patients' competence to consent to treatment. New England Journal of Medicine, 357(18), 1834–1840.
• Beauchamp, T. L. a Childress, J. F. (2013). Principles of Biomedical Ethics (7. vyd.). Oxford University Press.
• Davies, J. a Read, J. (2019). A systematic review into the incidence, severity and duration of antidepressant withdrawal effects: Are guidelines evidence-based? Addictive Behaviors, 97, 111–121.
• Deegan, P. E. a Drake, R. E. (2006). Shared decision making and medication management in the recovery process. Psychiatric Services, 57(11), 1636–1639.
• Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R. a kol. (2012). Shared decision making: A model for clinical practice. Journal of General Internal Medicine, 27(10), 1361–1367.
• Grisso, T. a Appelbaum, P. S. (1998). Assessing Competence to Consent to Treatment: A Guide for Physicians and Other Health Professionals. Oxford University Press.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Lalich, J. a Tobias, M. (2006). Take Back Your Life: Recovering from Cults and Abusive Relationships. Bay Tree Publishing.
• Lifton, R. J. (1961). Thought Reform and the Psychology of Totalism. W. W. Norton.
• Miller, W. R. a Rollnick, S. (2013). Motivational Interviewing: Helping People Change (3. vyd.). Guilford Press.
• Motto, J. A. a Bostrom, A. G. (2001). A randomized controlled trial of postcrisis suicide prevention. Psychiatric Services, 52(6), 828–833.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• World Health Organization (WHO). (2003). Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. WHO.

Související

Sesterské protokoly

• Lékové pohotovostní stavy – rizika vysazení.
• Iatrogenní poškození – když odmítnutí vychází z předchozí škody.
• Druhý názor – při nedůvěře k plánu.
• Akutní relaps – když přerušení vede ke krizi.

Dlouhodobá péče a sebeobrana

• Subakutní rekonstrukce důvěry – vztah k péči.
• Nastavování hranic – zdravé „ne“.

Pojmy

• Informed consent – souhlas a odmítnutí.
• Epistemická agentnost – vlastní rozhodování.
• Undue influence – vůle formálně vlastní, ve skutečnosti řízená.