Akutní protokol: Právní krize pacienta po epistemické anihilaci

Akutní intervenční protokol č. 39 · skupina Přechody do zotavení · okno: od vzniku právní situace do jednání a po něm

Bezpečí před právem procesu. Výhrůžky, násilí nebo porušení soudního opatření = Policie ČR (158); zdravotní ohrožení = 155. Klinik neposkytuje právní radu – zprostředkuje ji; právo obětí na informace a odbornou pomoc upravuje zákon č. 45/2013 Sb., o obětech trestných činů.

Indikace

Protokol se použije, když se pacient po epistemické anihilaci ocitne v akutní právní situaci, která ohrožuje jeho stabilitu a zároveň vyžaduje součinnost klinika: spor o péči o děti s bývalým kontrolujícím partnerem, trestní řízení (jako oběť, svědek nebo obviněný), žádost o ochranu před násilím, detenční řízení po hospitalizaci bez souhlasu podle zákona č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních, žaloba ze strany skupiny nebo pracovněprávní spor.

Typickým rysem EA je, že právní proces se může stát pokračováním manipulace: pachatel využívá řízení k dalšímu kontaktu, zpochybňuje pacientovu věrohodnost a psychiatrickou péči prezentuje jako důkaz jeho „nestability“. Freyd (1997) pro tento vzorec zavedla zkratku DARVO – popřít, zaútočit, obrátit role oběti a pachatele – a Harsey, Zurbriggen a Freyd (2017) v experimentální studii ukázali, že vystavení DARVO zvyšuje sebeobviňování oběti. Stark (2007) popisuje, jak kontrolující partner po rozchodu přenáší kontrolu do institucí, a kniha tento vzorec vykládá jako procesní pokračování coercive control.

Samotné řízení přitom zatěžuje i tam, kde nikdo nemanipuluje. Herman (2003) upozornila, že požadavky soudního procesu – veřejné vystupování, opakované vyprávění, konfrontace s pachatelem a zpochybňování věrohodnosti – jdou proti tomu, co oběť traumatu potřebuje k zotavení. Campbell (2008) u obětí sexuálního násilí doložila, že negativní zkušenost s právním a zdravotním systémem může posttraumatické potíže prohloubit; tento jev se označuje jako sekundární viktimizace a protokol mu má předcházet.

Bezprostřední kroky

Ujasnit si roli. Ošetřující klinik není soudní znalec. Znalecká činnost se řídí vlastními pravidly (zákon č. 254/2019 Sb., o znalcích, znaleckých kancelářích a znaleckých ústavech) a vyžaduje zadání; spojení obou rolí u jednoho pacienta vytváří střet zájmů (znalec EA). Strasburger, Gutheil a Brodsky (1997) i Greenberg a Shuman (1997) popisují terapeutickou a forenzní roli jako neslučitelné: terapeut je vázán péčí o pacienta a pracuje s jeho perspektivou, znalec má být nestranný a tvrzení ověřovat.

Chránit mlčenlivost. Informace soudu, policii či advokátům se poskytují jen se souhlasem pacienta, na základě zproštění mlčenlivosti nebo zákonné povinnosti, vždy v nezbytném rozsahu; mlčenlivost zdravotnických pracovníků a její výjimky upravuje zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Pacientovi se předem vysvětlí, co může být požadováno a co to pro něj znamená.

Zajistit bezpečí. Výhrůžky, porušování předběžných opatření a kontakt pachatele mimo řízení vedou k policii, intervenčnímu centru a bezpečnostnímu plánu. Vykázání ze společného obydlí upravuje zákon č. 273/2008 Sb., o Policii České republiky; o dalších ochranných opatřeních rozhoduje soud na návrh, který pacientovi pomůže připravit advokát.

Zprostředkovat právní pomoc. Klinik zprostředkuje kontakt na advokáta, poradnu pro oběti trestných činů nebo bezplatnou právní pomoc. Oběti mají nárok na informace a podporu podle zákona č. 45/2013 Sb., o obětech trestných činů, který zná i postavení zvlášť zranitelné oběti, s nímž jsou spojena ochranná opatření při výslechu a jednání.

Stabilizovat kolem jednání. Plán na den před jednáním, během něj a po něm určí, kdo pacienta doprovodí, co udělá při zahlcení a kdy proběhne následný kontakt. Hobfoll a kol. (2007) řadí pocit bezpečí, zklidnění, vlastní účinnost, propojení s druhými a naději mezi pět základních prvků časné pomoci po traumatu; předvídatelný plán je přenáší do prostředí, které pacient sám ovlivnit nemůže.

Posouzení

Právní situace zahrnuje typ řízení, termíny, zastoupení a rozhodnutí, která hrozí. Klinik tato fakta zjišťuje, aby mohl plánovat péči, ne aby hodnotil vyhlídky sporu; Greenberg a Shuman (1997) upozorňují, že ošetřující, který začne posuzovat pravdivost tvrzení stran, opouští terapeutickou roli, aniž by získal nástroje role forenzní.

Psychický stav se posuzuje se zřetelem na riziko dekompenzace, disociace či flashbacků při výslechu a jednání (dekompenzace u soudu). Brewin, Andrews a Valentine (2000) v metaanalýze rizikových faktorů PTSD ukázali, že nedostatek sociální opory a další životní stres po traumatu patří k silnějším prediktorům potíží než mnohé okolnosti před ním; dlouhé řízení je právě takovým dalším stresem.

Rizika ze strany druhé strany zahrnují výhrůžky, sledování, manipulaci dětmi a zneužití zdravotní dokumentace. Stark (2007) dokládá, že kontrolující jednání po rozchodu často nekončí, ale mění formu, a že děti a kontaktní ujednání se stávají jeho hlavním kanálem; posouzení proto zahrnuje i to, jak se pacient na předávání dětí dostává a kdo je u něj přítomen.

Ochranná opatření se zvažují včas: postavení zvlášť zranitelné oběti, výslech bez vizuálního kontaktu s pachatelem, doprovod důvěrníkem a informace o průběhu řízení, jak je předpokládá zákon č. 45/2013 Sb., o obětech trestných činů. O jejich využití rozhoduje pacient se svým zástupcem.

Kontext EA v řízení znamená otázku, zda soud a orgány chápou vzorec donucující kontroly. Český trestní zákoník (zákon č. 40/2009 Sb.) zná např. týrání osoby žijící ve společném obydlí (§ 199) a nebezpečné pronásledování (§ 354). Anglie a Wales zavedly samostatný trestný čin kontrolujícího nebo donucujícího chování zákonem Serious Crime Act 2015; Stark (2007) argumentoval, že takové jednání je třeba posuzovat jako vzorec, ne jako sled jednotlivých incidentů. Podrobnosti rozvádí právo o coercive control.

Rozhodovací body a eskalace

Situace	Postup
Výhrůžky, násilí, porušení opatření	Policie ČR (158); vykázání ze společného obydlí, návrh na předběžné opatření přes advokáta
Hrozí dekompenzace před jednáním	intenzivnější péče, žádost o úpravu průběhu jednání se souhlasem pacienta
Soud žádá zprávu ošetřujícího	souhlas pacienta nebo zákonný důvod, zpráva o faktech léčby, ne znalecký posudek
Žádost, aby klinik vystupoval jako znalec	odmítnout souběh rolí, doporučit nezávislého znalce
Detenční řízení	poučit pacienta o právech, zástupci a přezkumu
Děti v ohrožení	OSPOD; protokol č. 9

Rozlišení mezi zprávou o průběhu léčby a znaleckým posudkem není formalita. Zpráva popisuje, co klinik pozoroval a jak léčil; posudek odpovídá na otázku soudu a vyžaduje nestranné ověření z více zdrojů, jak to pro forenzní praxi formulují směrnice American Psychological Association (2013). Klinik, který tuto hranici drží, chrání pacienta i hodnotu svého svědectví.

Dokumentace

Klinik počítá s tím, že dokumentace může být předložena soudu. Píše přesně, věcně a s daty, odděluje pacientovu výpověď, vlastní pozorování a klinické závěry a vyhýbá se hodnotícím a nepodloženým formulacím. Greenberg a Shuman (1997) připomínají, že terapeutické záznamy zachycují perspektivu pacienta a nejsou ověřenými fakty; právě proto má být z textu zřejmé, co je jeho sdělení a co nález.

Záznamy o vydání informací – komu, kdy, na jakém právním základě a v jakém rozsahu – se uchovávají zvlášť; vedení zdravotnické dokumentace a podmínky jejího zpřístupnění upravuje zákon č. 372/2011 Sb. Podrobně se struktuře záznamu věnují klinická dokumentace, rekonstrukce časové osy a uchování důkazů.

Předání do dlouhodobé péče

Právní proces bývá dlouhý a plán péče s ním musí počítat: sezení po každém jednání, plán pro nepříznivé rozhodnutí a podporu rodiny. Herman (1992) popisuje zotavení ve fázích bezpečí, vzpomínání a truchlení a znovupropojení; řízení, které pacienta opakovaně vrací k traumatu, může tento sled narušovat, a proto má v plánu péče přednost stabilizace před hlubokou traumaterapií.

Pomáhá příprava svědka a příprava na proces vedené právníky ve spolupráci s klinikem a v terapii narativní externalizace, která pomáhá vyprávět vlastní příběh bez přebírání výkladu druhé strany. Herman (2003) zdůrazňuje, že oběti v řízení nejvíc pomáhá, když jsou informovány, mají možnost volby a nejsou ponechány o samotě.

Kontraindikace a časté chyby

Spojení role ošetřujícího a znalce ohrožuje pacienta dvakrát: terapeutický vztah se mění ve vyšetřování a posudek ztrácí nestrannost (Strasburger, Gutheil a Brodsky, 1997). Stejně škodlivé je neformální „dobrozdání“ pro jednu stranu sporu, které se v řízení snadno vykládá jako odborný posudek, ačkoli jím není (Greenberg a Shuman, 1997).

Vydání celé dokumentace bez posouzení rozsahu a bez souhlasu odkrývá informace, které se sporem nesouvisejí a mohou být proti pacientovi zneužity; zákon č. 372/2011 Sb. váže zpřístupnění na právní důvod a nezbytný rozsah. Právní rady od klinika místo zprostředkování odborné pomoci vystavují pacienta riziku, že se v otázce s vážnými důsledky spolehne na neodbornou informaci; pomoc obětem poskytují k tomu určené subjekty podle zákona č. 45/2013 Sb.

Podcenění retraumatizace soudním jednáním vede k tomu, že pacient přichází k výslechu bez přípravy a odchází bez následného kontaktu. Campbell (2008) ukazuje, že právě taková zkušenost se systémem, vnímaná jako lhostejná nebo obviňující, přispívá k prohloubení potíží.

Etika a souhlas

Pacient rozhoduje o tom, zda a jak se jeho zdravotní informace použijí, v mezích zákona. Klinik chrání jeho důvěru i v situaci, kdy by jeho zpráva mohla „pomoci“ – rozhodnutí je na pacientovi a jeho advokátovi. Poctivost vůči soudu znamená uvádět fakta léčby, nikoli advokacii; směrnice American Psychological Association (2013) chápou nestrannost a vymezení role jako podmínku důvěryhodnosti odborného svědectví.

Dlouhodobým cílem je, aby pacient v řízení zažil, že jeho hlas má váhu, a ne další kolo zpochybňování. Fricker (2007) popisuje, jak předsudek snižuje věrohodnost výpovědi celé skupiny lidí; lidé s psychiatrickou anamnézou jsou mu v řízení vystaveni zvlášť, a klinik proto nemá vlastním vyjadřováním posilovat obraz pacienta jako nespolehlivého svědka.

Meze a otevřené otázky

Klinik nemůže zaručit výsledek řízení ani to, jak soud vyloží projevy traumatu. Plochý afekt, mezery v paměti nebo nekonzistence ve výpovědi mohou být důsledkem traumatu, ale v řízení se mohou vykládat jako známky nevěrohodnosti; Herman (2003) proto doporučuje, aby právní systém bral ohled na psychický stav obětí, a zároveň připouští, že práva obviněného tento ohled omezují.

Otevřenou otázkou zůstává, jak daleko má ošetřující klinik zajít ve vysvětlování traumatu soudu, aniž by se stal znalcem. Kniha zde zastává opatrný výklad: zpráva popisuje pozorované projevy a léčbu a odkazuje na potřebu nezávislého znaleckého posouzení, pokud soud potřebuje odpověď na otázku příčiny nebo věrohodnosti (Strasburger, Gutheil a Brodsky, 1997).

Komunikace v akutní fázi

Místo	Raději	Proč
„Napíšu vám posudek pro soud.“	„Mohu napsat zprávu o průběhu léčby; posudek musí dělat nezávislý znalec.“	oddělení rolí
„Soud chce vaši dokumentaci, posílám ji.“	„Soud žádá informace; projdeme spolu, co a v jakém rozsahu.“	souhlas a rozsah
„To u soudu vyhrajete.“	„Výsledek předem nevíme; připravíme plán pro oba případy.“	realistická opora
„Nemyslete na to.“	„Pojďme naplánovat den jednání.“	konkrétní příprava

Pacientovi pomáhá vědět, že klinik nebude jeho „advokátem“, ale ani svědkem proti němu. Jasné vymezení role, které Greenberg a Shuman (1997) považují za podmínku obou činností, snižuje strach, že se terapeutický vztah stane nástrojem druhé strany.

Modelová situace

Žena v řízení o péči o dítě s bývalým partnerem, který ji léta kontroloval, se dozví, že partner navrhuje její psychiatrické vyšetření, protože „se léčí“. Její terapeutka jí vysvětlí, že znalecký posudek nebude dělat, a se souhlasem ženy připraví věcnou zprávu o průběhu léčby pro advokátku. Před jednáním naplánují stabilizační sezení a po něm kontakt. Postup kombinuje oddělení rolí a podporu kolem jednání, jak je doporučují Strasburger, Gutheil a Brodsky (1997) a Herman (2003).

Literatura

• American Psychological Association. (2013). Specialty guidelines for forensic psychology. American Psychologist, 68(1), 7–19.
• Brewin, C. R., Andrews, B. a Valentine, J. D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68(5), 748–766.
• Campbell, R. (2008). The psychological impact of rape victims' experiences with the legal, medical, and mental health systems. American Psychologist, 63(8), 702–717.
• Freyd, J. J. (1997). Violations of power, adaptive blindness, and betrayal trauma theory. Feminism & Psychology, 7(1), 22–32.
• Fricker, M. (2007). Epistemic Injustice: Power and the Ethics of Knowing. Oxford University Press.
• Greenberg, S. A. a Shuman, D. W. (1997). Irreconcilable conflict between therapeutic and forensic roles. Professional Psychology: Research and Practice, 28(1), 50–57.
• Harsey, S. J., Zurbriggen, E. L. a Freyd, J. J. (2017). Perpetrator responses to victim confrontation: DARVO and victim self-blame. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 26(6), 644–663.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Herman, J. L. (2003). The mental health of crime victims: Impact of legal intervention. Journal of Traumatic Stress, 16(2), 159–166.
• Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C. a kol. (2007). Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry, 70(4), 283–315.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• Strasburger, L. H., Gutheil, T. G. a Brodsky, A. (1997). On wearing two hats: Role conflict in serving as both psychotherapist and expert witness. American Journal of Psychiatry, 154(4), 448–456.

Související

Sesterské protokoly

• Ochrana svědka – svědectví proti mocným aktérům.
• Oznamovací povinnost – kdy musí klinik jednat sám.
• Druhý názor – sporné diagnózy v řízení.
• Akutní disociativní stav – epizody při jednání.

Forenzní a právní rámec

• Znalec EA – oddělení rolí.
• Rodinné právo – spory o děti.
• Právo o coercive control – trestní rámec.
• Dekompenzace u soudu – krize během jednání.

Pojmy

• DARVO – obrácení rolí v řízení.
• Expert witness – role znalce.
• Retraumatizace – riziko soudního procesu.