Akutní protokol: Akutní farmakoterapie v kontextu epistemické anihilace

Akutní intervenční protokol č. 18 · skupina Koordinace péče · okno: akutní ošetření a první dny

Tato stránka neobsahuje názvy léků, dávkování ani léčebná schémata a nenahrazuje lékařské rozhodnutí. Volbu léku a dávky určuje lékař podle aktuálních doporučených postupů, souhrnu údajů o přípravku a stavu pacienta; souhrn údajů o přípravku je součástí registrace léčiva podle zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech. Předávkování nebo závažná nežádoucí reakce = 155.

Indikace

Protokol nabízí rozhodovací rámec pro lékaře, kteří zvažují akutní medikaci u pacienta po epistemické anihilaci – při těžké úzkosti, agitovanosti, nespavosti, psychotických příznacích nebo depresi s rizikem. Farmakoterapie může být v akutní fázi nezbytná a život zachraňující. Konsenzuální doporučení k agitovanosti však stanoví, že cílem akutní medikace je zklidnění, při němž pacient zůstává schopen komunikovat, nikoli navození spánku (Wilson a kol., 2012), a že má předcházet verbální deeskalace (Garriga a kol., 2016).

U lidí po EA má akutní medikace dvě zvláštnosti. První je význam léku: pro člověka, kterého skupina nebo partner kontrolovali i přes „látky“, rituály nebo nucené užívání léků, může být nabídka medikace prožita jako další ztráta kontroly nad vlastní myslí. Herman (1992) formuluje zásadu, že žádný zásah, který přeživšímu bere moc nad vlastním životem, nemůže podpořit jeho zotavení; rychlá sedace bez vysvětlení může navíc potvrdit přesvědčení, že „venku“ ho chtějí „umlčet“.

Lifton (1961) popsal v prostředí totální kontroly „rozhodování o existenci“ (dispensing of existence), tedy přesvědčení, že svět mimo skupinu je bezcenný a nepřátelský. Výklad, že nevysvětlená medikace může tento obraz potvrdit, je interpretací knihy opřenou o Liftonův popis, nikoli empiricky změřeným vztahem.

Druhou zvláštností je klinický kontext. Časté jsou komorbidní poruchy spánku, užívání látek, somatické zanedbání a zkušenosti s iatrogenní újmou z dřívější léčby. Frueh a kol. (2005) zjistili, že pacienti psychiatrických zařízení uvádějí i nedobrovolně podanou medikaci mezi zážitky, které prožívali jako děsivé nebo ponižující; u člověka po EA se taková zkušenost vrství na původní trauma.

Bezprostřední bezpečnostní kroky

Vyloučení somatické a toxické příčiny. Dřív, než se sáhne po psychofarmaku, se vyloučí delirium, intoxikace, odvykací stav, hypoglykemie a infekce. Delirium je samostatná diagnostická jednotka s kolísavou poruchou pozornosti a vědomí, kterou nelze vysvětlit psychologickým stresem (American Psychiatric Association, 2013), a jeho léčbou je léčba příčiny, ne zklidnění.

Nejdřív nefarmakologické postupy. Klidné prostředí, deeskalace (protokol č. 20), ukotvení a uspokojení základních potřeb (jídlo, pití, teplo, spánek) jsou první volbou. Richmond a kol. (2012) popisují verbální deeskalaci jako postup, který má být vyzkoušen před jakýmkoli nedobrovolným zásahem, a NICE (2015) žádá, aby rychlé zklidnění (rapid tranquillisation) přicházelo v úvahu teprve po jejím selhání.

Nabídnout, nevnucovat. Je-li medikace indikována, lékař vysvětlí, k čemu je, jak bude působit, jak dlouho a jaké může mít nežádoucí účinky, a nabídne volbu (forma podání, načasování), pokud je klinicky možná. Wilson a kol. (2012) doporučují zapojit pacienta do volby léku a formy podání, kdykoli to jeho stav dovoluje, protože spolupráce sama zkracuje eskalaci.

Perorální forma má přednost před injekční, pokud to stav dovoluje. Garriga a kol. (2016) ve shodě odborníků řadí perorální podání u spolupracujícího pacienta před nitrosvalové, protože je méně invazivní a zachovává pacientovu účast na rozhodnutí.

Monitorace. Po každém podání sedativa nebo antipsychotika se sledují vitální funkce a vědomí. NICE (2015) vyžaduje po rychlém zklidnění pravidelnou kontrolu vitálních funkcí a úrovně vědomí podle místního standardu a lékařskou dostupnost pro případ komplikací.

Posouzení před předepsáním

Cílový příznak se pojmenuje konkrétně: co má lék ovlivnit (úzkost, nespavost, psychotické příznaky, agitovanost) a jak se pozná účinek. Elwyn a kol. (2012) popisují sdílené rozhodování (shared decision making) jako rozhovor, v němž lékař představí možnosti včetně možnosti léčbu nezahájit a pacient do volby vnese vlastní hodnoty; jasný cíl je jeho předpokladem.

Medikační anamnéza zahrnuje současné léky, doplňky stravy, „přírodní“ přípravky ze skupiny, alergie, dřívější reakce a nucenou medikaci v minulosti. Užívání látek (alkohol, sedativa, stimulancia, psychedelika, která některé skupiny užívají rituálně) zvyšuje riziko interakcí a odvykacích stavů (protokol č. 26); kombinace látek s účinkem na serotoninový systém může vést k serotoninovému syndromu, který popisují Boyer a Shannon (2005).

Somatické posouzení zahrnuje jaterní a ledvinné funkce, srdeční rytmus, těhotenství a kojení (protokol č. 24) a vyšší věk (protokol č. 23). Strawn, Keck a Caroff (2007) popisují neuroleptický maligní syndrom jako vzácnou, ale život ohrožující reakci, na kterou je třeba myslet u každého pacienta s horečkou, rigiditou a změnou vědomí po antipsychotiku.

Riziko předávkování se u sebevražedného rizika snižuje omezením množství vydaných léků. Systematický přehled strategií prevence sebevražd řadí omezení přístupu k prostředkům mezi opatření s nejlepší oporou (Mann a kol., 2005), a lékové balení, které si pacient odnáší, je takovým prostředkem; postup při riziku popisuje protokol č. 2.

Forenzní kontext má váhu, pokud bude pacient v nejbližších dnech podávat výpověď. Gudjonsson (2003) popisuje, že intoxikace, odvykací stavy a duševní stav v době výpovědi mohou ovlivnit spolehlivost výpovědi a sugestibilitu; je proto vhodné zapsat, co a kdy pacient dostal, a zásady výpovědi bez sugesce rozvádí forenzní rozhovor.

Rozhodovací body

Situace	Rámec rozhodnutí
Úzkost a nespavost bez psychotických příznaků	nefarmakologické postupy, krátkodobá medikace jen s jasným cílem a plánem ukončení; opatrnost u léků s rizikem závislosti
Ověřená psychotická symptomatika	antipsychotická léčba podle psychiatrického vyšetření a doporučených postupů
Agitovanost s ohrožením po selhání deeskalace	postup rychlého zklidnění podle místního standardu, s monitorací a dokumentací; viz protokol č. 19
Deprese se suicidalitou	zahájení antidepresivní léčby je rozhodnutí na delší dobu; v akutní fázi prioritně bezpečí a sledování
Nežádoucí reakce, podezření na serotoninový syndrom, NMS, intoxikaci	protokol č. 36, 155

Medikace nikdy neslouží k usnadnění práce personálu nebo k „uklidnění“ člověka, který nesouhlasí, ale neohrožuje sebe ani jiné. Lader (2011) připomíná, že léky s rizikem závislosti byly opakovaně předepisovány déle a šířeji, než odpovídalo důkazům; krátkodobost a plán ukončení proto patří k rozhodnutí od prvního dne.

Chemické omezení

Chemickým omezením se rozumí podání léku primárně k omezení pohybu nebo projevu člověka bez léčebné indikace. Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, řadí podání psychofarmak proti vůli pacienta mezi omezovací prostředky, které se smějí použít jen k odvrácení bezprostředního ohrožení a jen po dobu nezbytně nutnou.

Rozdíl mezi léčbou a omezením neleží v léku, ale v účelu a postupu. Wilson a kol. (2012) vymezují cíl jako zklidnění při zachované schopnosti komunikace; podání, jehož cílem je člověka „vypnout“, tento cíl nesplňuje. Pro člověka po EA má navíc zkušenost, že mu instituce změnila stav mysli bez vysvětlení, podobu institucionální zrady, kterou Smith a Freyd (2014) popsali jako zhoršující následky původního traumatu.

Dokumentace

Do záznamu patří indikace (cílový příznak), alternativy, které byly zkoušeny nebo zváženy, informace poskytnuté pacientovi a jeho souhlas nebo nesouhlas, lék a cesta podání, čas, monitorace a účinek. Při podání bez souhlasu se uvede zákonný důvod a okolnosti; záznam je součástí zdravotnické dokumentace podle zákona č. 372/2011 Sb. a může být později přezkoumán.

Pacientovi se předá písemná informace o tom, co dostal a kdy. Kessels (2003) shrnuje, že značnou část ústně sdělených lékařských informací pacienti zapomenou téměř hned, a písemná podoba tak chrání i pacientovo právo vědět, co se s jeho tělem dělo.

Předání do dlouhodobé péče

Ošetřující lékař v navazující péči má vědět, co bylo podáno a proč, s jakým účinkem a zda jde o krátkodobé opatření. Plán ukončení krátkodobé medikace má být zřejmý od začátku, protože právě u krátkodobě zamýšlené léčby s rizikem závislosti hrozí, že se nenápadně prodlouží (Lader, 2011); strukturu předání z urgentního příjmu popisuje protokol č. 11.

Dlouhodobá léčba probíhá ve sdíleném rozhodování (Elwyn a kol., 2012); pomáhá subakutní rekonstrukce důvěry a pečlivé navázání na terapeutické přístupy, protože samotná medikace epistemické následky manipulace neřeší. Herman (1992) řadí obnovu vlastní orientace a vztahů do fází, které vyžadují terapeutický vztah, nikoli jen farmakologickou stabilizaci.

Kontraindikace a časté chyby

Sedace místo rozhovoru a deeskalace odporuje doporučení, aby rychlé zklidnění přicházelo až po selhání mírnějších postupů (NICE, 2015). Chemické omezení – podání léku primárně k omezení pohybu nebo projevu bez léčebné indikace – je zásahem do práv pacienta, který zákon č. 372/2011 Sb. připouští jen jako omezovací prostředek při bezprostředním ohrožení.

Předepsání léků s rizikem závislosti „do zásoby“ bez plánu ukončení přehlíží riziko, na které upozorňuje Lader (2011), a u sebevražedného rizika zvyšuje dostupnost prostředku (Mann a kol., 2005). Přehlédnutí interakcí s látkami nebo „přírodními“ preparáty může vést k závažným reakcím, jako je serotoninový syndrom (Boyer a Shannon, 2005).

Nevysvětlená medikace u člověka s historií nucené léčby opakuje zkušenost ztráty kontroly nad vlastní myslí. Frueh a kol. (2005) ukazují, že pacienti takové zážitky uvádějí mezi škodlivými zkušenostmi v psychiatrické péči, a ty mohou vést k tomu, že se člověk péči příště vyhne.

Etika a souhlas

Informovaný souhlas s medikací je samostatný a obnovuje se při každé změně. Kapacita k souhlasu se posuzuje ke konkrétnímu rozhodnutí (Appelbaum, 2007); rozrušení po EA ji samo o sobě nevylučuje. Léčba bez souhlasu je možná jen v zákonném rámci (zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách), nejkratší možnou dobu a s přezkumem.

Psychologická bezpečnost – pocit, že pacient rozumí a má slovo – je u lidí po EA součástí účinnosti léčby, ne zdržením. NICE (2015) doporučuje zaznamenat pacientovy preference pro případ budoucí krize jako předběžné prohlášení (advance statement), aby jeho hlas platil i tehdy, když ho v krizi nebude moci uplatnit.

Komunikace v akutní fázi

Místo	Raději	Proč
„Dáme vám něco na uklidnění.“	„Navrhuji lék, který by vám pomohl usnout. Působí takto, vedlejší účinky mohou být…“	konkrétní informace
„Musíte to vzít.“	„Můžete se rozhodnout teď, nebo za hodinu. Co vás znepokojuje?“	volba, kde je možná
„To je běžný lék, nic to není.“	„Chápu, že s léky máte špatnou zkušenost. Řekněte mi jakou.“	bere obavu vážně
„Kdyby něco, přijďte.“	„Lék je na tři dny; ve čtvrtek ho spolu zhodnotíme.“	plán ukončení

Pacientovi se předá také písemná informace o tom, co dostal a kdy; u lidí s historií neznámých „kapek“ nebo „přírodních“ preparátů ze skupiny je tato průhlednost zvláště důležitá. Lalich a Tobias (2006) popisují obnovu důvěry ve vlastní úsudek jako jádro zotavení po skupinové kontrole, a vědět, co člověk dostal, je jejím nejjednodušším předpokladem.

Meze protokolu

Protokol záměrně neobsahuje názvy léků, dávky ani schémata: ty se mění s doporučenými postupy a patří do rozhodnutí lékaře u konkrétního pacienta. Důkazy, o které se opírá, pocházejí z obecné urgentní psychiatrie (Wilson a kol., 2012; Garriga a kol., 2016), nikoli ze studií lidí po EA; specifika této populace jsou klinickým výkladem knihy.

Modelová situace

Žena po dvou letech v izolované komunitě, kde dostávala neznámé „bylinné kapky“, je přijata s těžkou nespavostí a úzkostí. Lékař nejdřív vyloučí odvykací stav, vysvětlí jí, co by lék dělal a na jak dlouho, a nabídne jí rozhodnutí do večera. Žena souhlasí s krátkodobou medikací; plán ukončení je zapsán a předán ambulantní psychiatričce, jak předpokládá sdílené rozhodování (Elwyn a kol., 2012).

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. vyd.). American Psychiatric Publishing.
• Appelbaum, P. S. (2007). Assessment of patients' competence to consent to treatment. New England Journal of Medicine, 357(18), 1834–1840.
• Boyer, E. W. a Shannon, M. (2005). The serotonin syndrome. New England Journal of Medicine, 352(11), 1112–1120.
• Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R. a kol. (2012). Shared decision making: A model for clinical practice. Journal of General Internal Medicine, 27(10), 1361–1367.
• Frueh, B. C., Knapp, R. G., Cusack, K. J. a kol. (2005). Patients' reports of traumatic or harmful experiences within the psychiatric setting. Psychiatric Services, 56(9), 1123–1133.
• Garriga, M., Pacchiarotti, I., Kasper, S. a kol. (2016). Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert consensus. World Journal of Biological Psychiatry, 17(2), 86–128.
• Gudjonsson, G. H. (2003). The Psychology of Interrogations and Confessions: A Handbook. Wiley.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Kessels, R. P. C. (2003). Patients' memory for medical information. Journal of the Royal Society of Medicine, 96(5), 219–222.
• Lader, M. (2011). Benzodiazepines revisited – will we ever learn? Addiction, 106(12), 2086–2109.
• Lalich, J. a Tobias, M. (2006). Take Back Your Life: Recovering from Cults and Abusive Relationships (2. vyd.). Bay Tree Publishing.
• Lifton, R. J. (1961). Thought Reform and the Psychology of Totalism. W. W. Norton.
• Mann, J. J., Apter, A., Bertolote, J. a kol. (2005). Suicide prevention strategies: A systematic review. JAMA, 294(16), 2064–2074.
• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). (2015). Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings (NG10). NICE.
• Richmond, J. S., Berlin, J. S., Fishkind, A. B. a kol. (2012). Verbal de-escalation of the agitated patient: Consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA De-escalation Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 17–25.
• Smith, C. P. a Freyd, J. J. (2014). Institutional betrayal. American Psychologist, 69(6), 575–587.
• Strawn, J. R., Keck, P. E. a Caroff, S. N. (2007). Neuroleptic malignant syndrome. American Journal of Psychiatry, 164(6), 870–876.
• Wilson, M. P., Pepper, D., Currier, G. W. a kol. (2012). The psychopharmacology of agitation: Consensus statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project BETA Psychopharmacology Workgroup. Western Journal of Emergency Medicine, 13(1), 26–34.

Související

Sesterské protokoly

• Lékové pohotovostní stavy – nežádoucí reakce a předávkování.
• Vyhnutí se omezovacím prostředkům – rychlé zklidnění jako krajní krok.
• Užívání látek – interakce a odvykací stavy.
• Iatrogenní poškození – když škodila dřívější léčba.

Klinický rámec a dlouhodobá péče

• Terapeutické přístupy – kde medikace nestačí.
• Subakutní rekonstrukce důvěry – vztah k léčbě.
• Forenzní rozhovor – výpověď po podání medikace.

Pojmy

• Informed consent – souhlas s léčbou.
• Iatrogenic harm – škoda způsobená péčí.
• Betrayal trauma – zrada ze strany instituce, na níž je člověk odkázán.