Akutní protokol: Akutní disociativní stav po epistemické anihilaci

Akutní intervenční protokol č. 4 · skupina Akutní krize · okno: minuty až hodiny

Nejasná porucha vědomí je somatická urgence, dokud se neprokáže opak. Při bezvědomí, křečích, poranění hlavy nebo podezření na intoxikaci se volá 155. Diagnostická kritéria disociativních poruch samy vyžadují, aby obtíže nebyly vysvětlitelné účinkem látky nebo jiným zdravotním stavem (American Psychiatric Association, 2013).

Indikace

Protokol je určen pro situace, kdy člověk po expozici epistemické anihilaci akutně ztrácí kontakt s přítomností: prožívá sebe jako cizího nebo nereálného (depersonalizace), okolí jako kulisu (derealizace), nepamatuje si úseky času (disociativní amnézie), nebo je nalezen na místě, kam nevědomky odešel (fuga). DSM-5 vede disociativní fugu jako podtyp disociativní amnézie a depersonalizaci a derealizaci jako jednu poruchu (American Psychiatric Association, 2013). Spouštěčem bývá připomínka manipulativního vztahu, konfrontace s pachatelem, výslech či soudní jednání nebo situace, která připomíná dřívější bezmoc.

Pojem disociace sahá k Pierru Janetovi, který koncem 19. století popsal rozštěpení vědomí na části, jež si navzájem nejsou dostupné (Janet, 1889). Současná definice chápe disociaci jako narušení obvyklé integrace vědomí, paměti, identity, emocí, vnímání a tělesného prožitku (Spiegel a kol., 2011). Holmes a kol. (2005) rozlišují dvě kvalitativně odlišné formy: odpojení (detachment), kam patří depersonalizace a derealizace, a kompartmentalizaci, kam patří amnézie a ztráta volní kontroly nad funkcemi, které jsou jinak dostupné. Rozlišení má praktický význam, protože obě formy vyžadují v akutní fázi trochu jiný přístup.

Disociace je u lidí po EA často naučená ochrana: v prostředí, kde nebylo možné odejít ani nesouhlasit, bylo „odpojení“ jedinou dostupnou obranou. Herman (1992) popisuje změny vědomí jako typický následek zajetí a dlouhodobé kontroly a Freyd (1996) vysvětluje v teorii betrayal trauma, proč je nevědomí o zradě adaptivní tam, kde je člověk na pachateli závislý. V akutní fázi proto nejde o to disociaci „prolomit“, ale bezpečně obnovit kontakt s přítomností.

Bezprostřední bezpečnostní kroky

Vyloučit somatickou příčinu. Hypoglykemie, epileptický záchvat (zvláště fokální záchvat s poruchou vědomí), intoxikace, poranění hlavy, cévní mozková příhoda a metabolické poruchy mohou disociaci napodobit. Náhlý vznik u člověka bez předchozí anamnézy disociace vyžaduje lékařské vyšetření; vyloučení somatické příčiny je součástí diagnostických kritérií (American Psychiatric Association, 2013).

Zajistit bezpečné místo. Člověk v disociaci může bloudit, přecházet silnici nebo odejít z oddělení. Pomáhající ho doprovodí na klidné místo, nechá ho sedět a nestaví se těsně k němu. Zajištění bezpečí a ochrana před dalším poškozením patří k základním úkolům první psychické pomoci v pojetí Světové zdravotnické organizace (WHO, 2011).

Opakovaně orientovat. Klidným hlasem pojmenovat, kdo je pomáhající, kde jsou, jaký je den a že je člověk teď v bezpečí, a podle potřeby to opakovat. Zkušební otázky typu „víte, kde jste?“ nepomáhají: zahanbují a nic nepřinášejí. Příručka první psychické pomoci doporučuje u dezorientovaného člověka právě klidné připomenutí, kde je a kdo je u něj (WHO, 2011).

Smyslové ukotvení. Pomáhající nabídne pevnou oporu chodidel o zem, studenou vodu na ruce, předmět s výraznou texturou nebo pojmenování věcí v místnosti a postupuje podle uzemňovacích technik. Bez nečekaného doteku – dotek je spouštěčem častěji, než se předpokládá. Uzemňovací techniky jako součást stabilizační fáze uvádějí i doporučení International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD, 2011).

Nezačínat traumatickou exploraci. Otázky „co se stalo?“ se odkládají; teď je cílem přítomnost, ne vzpomínka. Fázový model léčby, který Herman (1992) navrhla a Cloitre a kol. (2011) potvrdili v konsenzu odborníků na komplexní trauma, staví bezpečí a stabilizaci před práci s traumatickými vzpomínkami.

Ověřit riziko po návratu orientace: sebepoškození během epizody, sebevražedné myšlenky a nebezpečné situace, do kterých se člověk během epizod dostává. Strukturovaný dotaz podle oddílů C-SSRS (Posner a kol., 2011) odděluje myšlenky od chování a usnadňuje rozhodnutí, zda přejít k protokolu č. 2.

Posouzení

Fenomenologie zahrnuje depersonalizaci, derealizaci, amnézii, fugu, pseudohalucinace a přepínání stavů identity, jejich délku a frekvenci. Rozlišení mezi odpojením a kompartmentalizací (Holmes a kol., 2005) pomáhá popsat, zda člověk prožívá svět „za sklem“, nebo mu chybí celé úseky času a jednání.

Spouštěče a kontext se zjišťují v obecné rovině: kontakt s pachatelem nebo skupinou, výslechy, mediálně šířené příběhy o pacientovi, „důkazy“, které mu někdo předkládá. Stark (2007) popisuje, že kontrolující jednání po rozchodu často pokračuje jinými prostředky; opakované epizody mohou být reakcí na probíhající, ne minulou hrozbu.

Screening krátkými nástroji jako DES-II může pomoci orientačně, v akutní fázi však nenahrazuje klinický rozhovor. Škála disociativních zážitků byla vyvinuta jako screeningový, ne diagnostický nástroj (Bernstein a Putnam, 1986), a strukturovaná diagnostika se proto odkládá na dobu stabilizace.

Diferenciální rozvaha zahrnuje epilepsii a jiné neurologické příčiny, intoxikaci, psychotický stav (protokol č. 3), panickou ataku s derealizací (protokol č. 6), kognitivní paralýzu a simulaci ve forenzním kontextu, posuzovanou opatrně a jen s podklady (detekce simulace). DSM-5 uvádí psychotické poruchy, epilepsii a účinky látek mezi stavy, od nichž je třeba disociativní poruchy odlišit (American Psychiatric Association, 2013).

Bezpečí domova je samostatnou otázkou: zda se pacient vrací do prostředí, kde k disociaci dochází opakovaně, a zda tam je osoba, která epizody vyvolává nebo využívá. Herman (1992) připomíná, že bez vnějšího bezpečí nelze stabilizovat ani vnitřní stav.

Rozhodovací body a eskalace

Situace	Postup
Křeče, porucha vědomí, poranění hlavy, intoxikace	155
Fuga, pacient je nalezen mimo domov, neznámá totožnost	lékařské vyšetření, Policie ČR (158) při pohřešování nebo ohrožení
Sebepoškození během epizody, suicidalita	protokol č. 2 nebo č. 10
Opakované epizody bez bezpečného zázemí	krizové lůžko, zvážit hospitalizaci
Epizoda během soudního jednání či výslechu	přerušení, viz dekompenzace u soudu
Návrat orientace, bezpečný doprovod	ambulantní péče, kontakt do 72 hodin

Úroveň péče určuje kombinace somatického nálezu, rizika a bezpečí zázemí, ne samotná intenzita disociace. Doporučení ISSTD (2011) pro léčbu disociativních poruch počítají s ambulantní péčí jako základní formou a s hospitalizací tam, kde nelze zajistit bezpečí nebo hrozí vážné sebepoškození.

Dokumentace

Záznam popisuje začátek a průběh epizody, pravděpodobný spouštěč, délku, chování během ní, co pomohlo k návratu orientace, somatické nálezy a vyloučené příčiny. U lidí, jejichž výpověď může být později zpochybňována, je důležité zapsat i to, že amnézie na úsek času je klinický příznak, nikoli důkaz nevěrohodnosti; Brand a kol. (2016) shrnují doklady proti rozšířeným mýtům, podle nichž jsou disociativní příznaky obvykle předstírané. Podrobněji viz disociace ve forenzní praxi.

Záznam zachycuje i doslovné znění otázek, které byly pacientovi kladeny, pokud se týkaly zapomenutých úseků. Loftus (2005) shrnuje třicet let výzkumu, podle něhož sugestivní informace dodaná po události může změnit, co si člověk později vybavuje; dokumentace tak chrání pacienta i pozdější hodnocení jeho výpovědi.

Předání do dlouhodobé péče

Předává se popis spouštěčů a toho, co pomáhalo, s doporučením termínu do 72 hodin u terapeuta se zkušeností s traumatem a disociací. Dlouhodobá péče postupuje fázově – stabilizace, zpracování, integrace (Herman, 1992) – a doporučení ISSTD (2011) i konsenzus Cloitre a kol. (2011) zdůrazňují, že zpracování traumatických vzpomínek začíná až po dosažení dostatečné stability.

Navazuje akutní somatická regulace, později rekonstrukce identity a nácvik somatické pozornosti. Jedním z modelů, které popisují obranné odpojení jako reakci nervového systému, je polyvagální teorie (Porges, 2011); její fyziologické předpoklady jsou však sporné (Grossman a Taylor, 2007), a proto slouží spíš jako srozumitelná metafora pro psychoedukaci než jako ověřený mechanismus.

Kontraindikace a časté chyby

Expoziční a traumatické techniky v akutní epizodě jsou kontraindikované, protože prohlubují zahlcení a odpojení (Cloitre a kol., 2011). Stejně tak hypnotické postupy a jiné metody zvyšující sugestibilitu; Loftus (2005) ukazuje, jak snadno se do paměti dostávají sugerované detaily, a u člověka v disociaci je to riziko zvlášť velké.

Hlasité „probouzení“, třesení a nečekaný dotek zvyšují ohrožení a mohou epizodu prodloužit; první psychická pomoc staví na klidu, předvídatelnosti a respektu (WHO, 2011). Označení epizody za „hraní“ bez podkladů poškozuje vztah i pozdější forenzní hodnocení a opírá se o mýtus, který Brand a kol. (2016) empiricky vyvracejí.

Sugestivní dotazování na zapomenuté úseky („nestalo se vám tam…?“) je zvlášť nebezpečné: v disociaci je sugestibilita zvýšená a otázka může vytvořit obsah, který se stane součástí vzpomínky, jak ukázal klasický experiment Loftus a Palmer (1974) se změnou jediného slova v otázce. Propuštění do prostředí, kde je přítomen spouštěč, bez plánu ponechává pacienta v situaci, ve které epizoda vznikla (Herman, 1992).

Etika a souhlas

Člověk v disociaci nemusí být schopen dát platný souhlas; neodkladné kroky k bezpečí jsou přípustné, další rozhodnutí se odkládají do návratu orientace. Appelbaum (2007) zdůrazňuje, že způsobilost k souhlasu se posuzuje ke konkrétnímu rozhodnutí a v konkrétním čase; u disociace se může během minut změnit.

Po epizodě pomáhající vysvětlí, co se dělo a co dělal, a nabídne kontrolu nad tím, komu se informace předají. Respekt k vlastnímu tempu je zde léčebný prvek, ne zdvořilost: Herman (1992) chápe obnovu kontroly jako základní podmínku zotavení po traumatu, které kontrolu vzalo.

Meze a otevřené otázky

Vztah disociace a traumatu je v odborné literatuře předmětem sporu. Dalenberg a kol. (2012) v rozsáhlém přehledu podporují traumatický model, podle něhož je disociace převážně důsledkem traumatu, zatímco Lynn a kol. (2014) zdůrazňují roli sugestibility, fantazijní dispozice a narušeného spánku. Protokol nestojí na rozhodnutí tohoto sporu: v akutní fázi platí totéž bez ohledu na příčinu – bezpečí, orientace a vyhýbání se sugesci.

Samotné screeningové škály mají omezenou specificitu a vysoké skóre neznamená diagnózu (Bernstein a Putnam, 1986). Kniha proto doporučuje formulovat závěr akutního kontaktu popisně („epizoda depersonalizace a amnézie po spouštěči“), ne jako definitivní diagnózu.

Komunikace v akutní fázi

Místo	Raději	Proč
„Proberte se!“	„Jsem tady s vámi. Jste v ordinaci, je úterý.“	orientace bez nátlaku
„Víte, kde jste?“	„Řeknu vám, kde jsme, a vy mi řekněte, co slyšíte.“	zkoušení zvyšuje stud
„Co se vám tam stalo?“	„O tom si můžeme promluvit, až budete chtít.“	explorace prohlubuje odpojení
„To přece hrajete.“	„Vidím, že jste teď hodně daleko. Pomůžu vám zpátky.“	nálepka poškozuje vztah i záznam

Po návratu orientace pomáhá stručné vysvětlení, co se dělo: lidé po EA se často bojí, že „ztrácejí rozum“. Vysvětlení disociace jako naučené ochrany snižuje strach a stud a usnadňuje příští rozpoznání epizody; pokud pacient chce, sepíše s pomáhajícím, co mu pomohlo, aby to mohl příště použít sám nebo s blízkou osobou. Psychoedukace patří k prvním krokům stabilizační fáze (ISSTD, 2011).

Modelová situace

Muž je během podávání vysvětlení na policii „nepřítomný“, nereaguje na otázky a pak neví, jak se dostal na chodbu. Policistka přeruší úkon a přivolá záchrannou službu; lékař vyloučí hypoglykemii a záchvat. Po půl hodině ukotvování muž popíše, že při pohledu na fotografii bývalého „duchovního otce“ „zmizel“. Úkon se odloží a muž odchází s kontaktem na terapeuta. Postup odpovídá zásadě nejprve vyloučit somatickou příčinu a obnovit orientaci, kterou uvádí příručka první psychické pomoci (WHO, 2011).

Literatura

• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5. vyd.). American Psychiatric Publishing.
• Appelbaum, P. S. (2007). Assessment of patients' competence to consent to treatment. New England Journal of Medicine, 357(18), 1834–1840.
• Bernstein, E. M. a Putnam, F. W. (1986). Development, reliability, and validity of a dissociation scale. Journal of Nervous and Mental Disease, 174(12), 727–735.
• Brand, B. L., Sar, V., Stavropoulos, P. a kol. (2016). Separating fact from fiction: An empirical examination of six myths about dissociative identity disorder. Harvard Review of Psychiatry, 24(4), 257–270.
• Cloitre, M., Courtois, C. A., Charuvastra, A. a kol. (2011). Treatment of complex PTSD: Results of the ISTSS expert clinician survey on best practices. Journal of Traumatic Stress, 24(6), 615–627.
• Dalenberg, C. J., Brand, B. L., Gleaves, D. H. a kol. (2012). Evaluation of the evidence for the trauma and fantasy models of dissociation. Psychological Bulletin, 138(3), 550–588.
• Freyd, J. J. (1996). Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Harvard University Press.
• Grossman, P. a Taylor, E. W. (2007). Toward understanding respiratory sinus arrhythmia: Relations to cardiac vagal tone, evolution and biobehavioral functions. Biological Psychology, 74(2), 263–285.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Holmes, E. A., Brown, R. J., Mansell, W. a kol. (2005). Are there two qualitatively distinct forms of dissociation? A review and some clinical implications. Clinical Psychology Review, 25(1), 1–23.
• International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD). (2011). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Journal of Trauma & Dissociation, 12(2), 115–187.
• Janet, P. (1889). L'automatisme psychologique. Félix Alcan.
• Loftus, E. F. (2005). Planting misinformation in the human mind: A 30-year investigation of the malleability of memory. Learning & Memory, 12(4), 361–366.
• Loftus, E. F. a Palmer, J. C. (1974). Reconstruction of automobile destruction: An example of the interaction between language and memory. Journal of Verbal Learning and Verbal Behavior, 13(5), 585–589.
• Lynn, S. J., Lilienfeld, S. O., Merckelbach, H. a kol. (2014). The trauma model of dissociation: Inconvenient truths and stubborn fictions. Comment on Dalenberg et al. (2012). Psychological Bulletin, 140(3), 896–910.
• Porges, S. W. (2011). The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-regulation. W. W. Norton.
• Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B. a kol. (2011). The Columbia–Suicide Severity Rating Scale: Initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. American Journal of Psychiatry, 168(12), 1266–1277.
• Spiegel, D., Loewenstein, R. J., Lewis-Fernández, R. a kol. (2011). Dissociative disorders in DSM-5. Depression and Anxiety, 28(9), 824–852.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.
• World Health Organization (WHO), War Trauma Foundation a World Vision International. (2011). Psychological First Aid: Guide for Field Workers. WHO.

Související

Sesterské protokoly

• Kaskáda flashbacků – intruze místo odpojení.
• Panická ataka – derealizace při panice.
• Psychotický zlom – odlišení pseudohalucinací.

Forenzní souvislosti

• Disociace ve forenzní praxi – amnézie a věrohodnost.
• Dekompenzace u soudu – epizoda během řízení.

Dlouhodobá péče a pojmy

• Akutní somatická regulace – regulace těla po epizodě.
• Disociace – vymezení pojmu.
• Depersonalizace – nejčastější forma.
• DES-II – orientační screening.
• Betrayal trauma – proč se zrada „nevidí“.
• Polyvagální teorie – jeden z modelů obranného odpojení.