Bridge: Kontraindikace

Most spojuje klinický pojem kontraindikace s místy knihy, kde jsou stanoveny podmínky, za nichž se určitý postup nesmí použít. Přehled mostů je v rejstříku Glossary Bridges.

Pojem

Kontraindikace je okolnost, za níž by jinak vhodný postup pravděpodobně škodil. Medicína rozlišuje absolutní kontraindikace, kdy se postup nepoužije vůbec, a relativní, kdy je postup možný jen s úpravou, za zvláštní opatrnosti nebo po vyřešení jiného problému. V psychoterapii se pojem ustálil později než v somatické medicíně, protože dlouho převládal předpoklad, že rozhovor nemůže uškodit. Lilienfeld (2007) tento předpoklad zpochybnil přehledem doložených případů, kdy psychologické intervence vedly ke zhoršení stavu, a navrhl, aby se riziko škody posuzovalo stejně soustavně jako účinnost.

Kniha pojem používá ve třech oblastech: v klinických intervencích (terapie zaměřené na trauma, psychoedukace o technikách manipulace, práce s obsahem přesvědčení), ve výuce a simulacích (cvičení rozpoznávání technik ve vzdělávacích programech) a ve výzkumu (zapojení zranitelných osob do studií). Smyslem kontraindikací je ochrana před iatrogenní škodou: pomoc, která přijde ve špatnou chvíli nebo špatnou formou, může člověka poškodit víc než manipulace sama.

Proč na pořadí záleží

Herman (1992) popsala zotavení z traumatu jako postup ve třech stadiích – nastolení bezpečí, vzpomínání a truchlení, znovunavázání vztahů – a upozornila, že předčasný přechod k práci se vzpomínkami u člověka bez stabilizace vede k zaplavení a zhoršení. Siegel (1999) zavedl pojem „okno tolerance“: pásmo vzrušení, v němž člověk dokáže zpracovávat zkušenost; mimo ně se dostává do hyperaktivace nebo útlumu a práce s obsahem přestává být užitečná. Ogden, Minton a Pain (2006) z toho vyvodili, že tělové a expoziční postupy musí respektovat aktuální kapacitu klienta. Z těchto prací plyne obecná zásada, kterou kniha přebírá: v práci s epistemickým traumatem je pořadí důležitější než rychlost.

Výrazným příkladem iatrogenního účinku je jednorázový psychologický debriefing po traumatické události. Systematický přehled Rose, Bisson, Churchill a Wessely (2002) nenašel doklad, že by debriefing předcházel posttraumatické stresové poruše, a u části účastníků zaznamenal horší výsledky. Pro knihu je to varování před intervencemi, které jsou dobře míněné, intuitivně přesvědčivé a podávané všem bez rozlišení.

Typické kontraindikace v knize

Postup	Typická kontraindikace	Kde je popsána
Práce s traumatickými vzpomínkami	nedokončená stabilizace, aktivní kontakt s pachatelem	Trauma
Debata o obsahu přesvědčení	poškozená důvěra ve vlastní vnímání, chybějící žitý svět	Sekvence
Intenzivní tělové techniky	akutní fáze, sklon k zaplavení a disociaci	Akutní somatická regulace
Simulační cvičení	aktuální nebo nedávná expozice, nestabilita	Před-simulační screening
Párová terapie	prvky coercive control, násilí	Incompetence
Kolaterální rozhovor	osoba spojená s pachatelem, chybějící souhlas	Kolaterální rozhovor

Jako absolutní kontraindikace rekonstrukční práce kniha uvádí akutní suicidalitu, psychotickou dekompenzaci, akutní intoxikaci a pokračující nebezpečný kontakt s pachatelem. V těchto situacích mají přednost akutní intervenční protokoly, zejména Akutní dekompenzace a Riziko sebevraždy.

Zvláštní místo mezi kontraindikacemi má párová terapie při podezření na coercive control. Stark (2007) ukázal, že kontrolující vztah se neprojevuje jen jednotlivými incidenty, ale soustavným omezováním svobody druhého; společné sezení v takovém vztahu předpokládá rovnost stran, která neexistuje, a to, co kontrolovaná osoba v sezení řekne, může mít doma následky. Proto kniha doporučuje nejprve samostatné posouzení každého z partnerů.

Obdobně kniha řadí mezi nepřijatelné postupy nucené „deprogramování“ osob ze skupin s vysokou kontrolou. Singer a Lalich (1995) rozlišují mezi dobrovolným poradenstvím při odchodu a nuceným zadržením, které samo opakuje vzorec kontroly a je v mnoha právních řádech trestné; právní stránku rozebírá kapitola Právní aspekty deprogramování.

Kontraindikace v průběhu, ne jen na začátku

Kontraindikace se neposuzují jednou, před zahájením, ale průběžně. Stav klienta se mění: soudní jednání, kontakt se skupinou nebo výročí události mohou z dosud vhodného postupu udělat škodlivý. Znaky dekompenzace jsou důvodem k přerušení – viz technika EA-4.1.7 Kritéria ukončení a EA-3.2.9 Posouzení iatrogenního rizika. Relativní kontraindikace přitom neznamená „nikdy“: po vyřešení překážky – stabilizaci, zajištění bezpečí, léčbě souběžné poruchy – lze postup zahájit. Linehan (1993) to v dialektické behaviorální terapii vyjádřila hierarchií cílů: nejprve chování ohrožující život, pak chování ohrožující terapii, pak kvalitu života.

Rozhodnutí o kontraindikaci je třeba dokumentovat: proč byl postup zvolen nebo odložen. Záznam chrání klienta i klinika a umožňuje rozhodnutí později přezkoumat. U hraničních situací kniha doporučuje rozhodovat se supervizorem nebo kolegou – viz Supervizní rámce.

Kontraindikace ve výuce a výzkumu

Simulační cvičení a výuka rozpoznávání technik pracují s obsahem, který může u účastníka s vlastní zkušeností manipulace vyvolat retraumatizaci. Kniha proto stanoví předběžné posouzení, možnost kdykoli odstoupit a rozbor po cvičení – viz Před-simulační screening a vzdělávací scénář Iatrogenní riziko. Ve výzkumu platí obdobné zásady, které stanoví Belmontská zpráva (National Commission 1979): ochrana osob se sníženou autonomií a posouzení rizika a přínosu ještě před zahájením studie.

Časté omyly

Prvním omylem je přesvědčení, že když klient o postup sám žádá, je to v pořádku. Přání klienta je důležité, ale nenahrazuje posouzení rizika; postup se pak volí v bezpečnější podobě. Druhým omylem je domněnka, že psychoedukace nemůže uškodit: nadměrná dávka informací o technikách, jimž byl člověk vystaven, může vést k zahlcení a sebeobviňování. Třetím omylem je heslo „čím dřív, tím líp“, které v práci s epistemickým traumatem neplatí. Čtvrtým omylem je opačná krajnost – odkládat potřebnou práci donekonečna z obavy ze škody; i odklad má svou cenu.

Příklad (anonymizovaný kompozit)

Žena po odchodu z uzavřené skupiny přichází do terapie s přáním „projít všechno, co se tam dělo“. Terapeut zjistí, že stále bydlí v bytě, který patří skupině, a že ji členové pravidelně navštěvují. Práci se vzpomínkami proto odloží a první sezení věnuje bezpečí a bydlení. Vysvětlí jí proč: ne že by její přání nebylo důležité, ale že vzpomínky otevřené v době, kdy je skupina stále nablízku, by ji mohly vrátit pod její vliv. O dva měsíce později, po přestěhování, začnou s narativní prací.

Meze a otevřené otázky

Kontraindikace jsou v psychoterapii méně přesně doložené než v somatické medicíně a řada z nich stojí na klinické zkušenosti a teoretické úvaze. Otevřená zůstává otázka, jak sbírat data o škodách intervencí, když se o nich méně publikuje, a jak vyvážit ochranu před škodou s právem klienta rozhodovat o vlastní léčbě. Kritický pohled na přílišnou intervenci nabízí kapitola Iatrogenní účinky EA intervencí.

Literatura

• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science, 2(1), 53–70.
• Linehan, M. M. (1993). Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Guilford Press.
• National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (1979). The Belmont Report. U.S. Department of Health, Education, and Welfare.
• Ogden, P., Minton, K., & Pain, C. (2006). Trauma and the Body: A Sensorimotor Approach to Psychotherapy. W. W. Norton.
• Rose, S., Bisson, J., Churchill, R., & Wessely, S. (2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD000560.
• Siegel, D. J. (1999). The Developing Mind. Guilford Press.
• Singer, M. T., & Lalich, J. (1995). Cults in Our Midst. Jossey-Bass.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. Oxford University Press.

Související

Sesterské mosty

• Bridge: Připravenost – připravenost jako opačná strana kontraindikace.
• Bridge: Threshold – prahy pro eskalaci a přerušení.
• Bridge: Etický rámec – etické zakotvení kontraindikací.

Protokoly a klinika

• Sekvence – pořadí kroků zotavení.
• Před-simulační screening – kontraindikace výukových simulací.
• Iatrogenic harm emergency – postup při již vzniklé škodě.
• EA-4.1.7 Kritéria ukončení – kdy postup přerušit.

Glosář

• Iatrogenic harm – škoda způsobená pomocí.
• Retraumatizace – hlavní riziko předčasného kroku.

Kritika

• Iatrogenní účinky EA intervencí – kritický pohled na přílišnou intervenci.