Historický případ: FDA, Purdue Pharma a opioidová krize

Kategorie: Věda, medicína a instituce · Období: od roku 1995 · Místo: USA (s pozdějšími dopady v Kanadě a dalších zemích)

Opioidová krize v USA není jen příběhem jednoho léku. Je to případ, kdy se komerční zájem podařilo převléct za lékařské poznání: změnilo se, co lékaři „věděli“ o riziku závislosti, jak chápali bolest a co považovali za dobrou péči (Van Zee, 2009). Pro Kompendium jde o vzorový příklad epistemického působení zprostředkovaného institucemi – regulátorem, odbornými společnostmi, vzděláváním lékařů a citovanou literaturou. Historii případu podrobně rekonstruovali novináři (Meier, 2003; Keefe, 2021) a jeho veřejnozdravotní rozměr popsali epidemiologové (Kolodny a kol., 2015).

Kontext

V osmdesátých a devadesátých letech sílila oprávněná kritika nedostatečné léčby bolesti, zejména u onkologických pacientů. Odborné hnutí prosazovalo, aby bolest byla brána vážně, a Americká společnost pro bolest v roce 1996 propagovala heslo „bolest jako pátá vitální funkce“ (Meier, 2003). Zároveň přetrvávala obava ze závislosti, která omezovala předepisování opioidů u chronické nenádorové bolesti. Do tohoto prostředí vstoupila firma Purdue Pharma, vlastněná rodinou Sacklerových, s novým lékem (Keefe, 2021).

Pro pochopení případu je podstatné, že prostředí nebylo vytvořeno jen firmou. Legitimní etický požadavek neodpírat pacientům úlevu se stal nosným rámcem, do něhož se pak vkládala tvrzení o bezpečnosti, která tento rámec nepotřeboval a která neměla oporu v datech (Van Zee, 2009). Spojení oprávněného cíle s neoprávněným tvrzením je opakujícím se vzorcem, který Kompendium sleduje i u jiných případů institucionálně zprostředkovaného klamu.

Co se stalo

V prosinci 1995 schválil americký regulátor FDA OxyContin, tedy oxykodon s řízeným uvolňováním. Schválená informace o přípravku uváděla, že zpožděná absorpce „podle předpokladu snižuje“ potenciál zneužití, což bylo tvrzení bez opory v kontrolovaných studiích (Van Zee, 2009). Od roku 1996 následovala rozsáhlá marketingová kampaň: obchodní zástupci odměňovaní podle prodeje, cílení na lékaře s vysokým objemem předpisů, placené přednášky kolegů, vzdělávací akce a materiály tvrdící, že riziko závislosti při léčbě bolesti je nižší než jedno procento (Van Zee, 2009; Meier, 2003).

Šířil se pojem „pseudozávislost“ (pseudoaddiction): chování připomínající závislost se vykládalo jako známka nedostatečně léčené bolesti, a tedy jako důvod dávku zvýšit (Weissman a Haddox, 1989). Jako důkaz nízkého rizika se opakovaně citoval pětivětý dopis v New England Journal of Medicine týkající se hospitalizovaných pacientů (Porter a Jick, 1980). Bibliometrická analýza ukázala, že dopis byl stovkykrát citován, většinou jako doklad, že závislost je vzácná, a redakce k němu připojila upozornění (Leung a kol., 2017).

V roce 2007 se společnost Purdue Frederick a tři vedoucí pracovníci přiznali k federálnímu obvinění z klamavého označování (misbranding) a zaplatili přibližně 600 milionů USD (Keefe, 2021). V roce 2010 byla uvedena nová formulace ztěžující zneužití a část lidí se závislostí přešla na heroin a později na nelegální fentanyl (Kolodny a kol., 2015). V roce 2016 vydalo CDC doporučení pro předepisování opioidů u chronické bolesti (Dowell, Haegerich a Chou, 2016), revidované v roce 2022 (Dowell a kol., 2022).

V letech 2019 a 2020 vyhlásila Purdue bankrot a v roce 2020 se přiznala k federálním trestným činům (Keefe, 2021). V červnu 2024 Nejvyšší soud USA ve věci Harrington v. Purdue Pharma odmítl plán vyrovnání, který by Sacklerovy chránil před budoucími žalobami bez souhlasu poškozených (Harrington v. Purdue Pharma, 2024). Podle CDC zemřelo v letech 1999 až 2021 na předávkování opioidy, předepisovanými i nelegálními, přibližně 645 000 lidí (Centers for Disease Control and Prevention, 2023). Podíl, který lze připsat přímo marketingu jednoho přípravku, nelze přesně určit; první vlna úmrtí však byla spojena s předepisovanými opioidy (Kolodny a kol., 2015).

Epistemické mechanismy

Výroba lékařské jistoty

Klíčové tvrzení („závislost je vzácná“) nevzniklo z nového výzkumu, ale z opakování, citování a autority. Vytržený dopis, přednášky placených odborníků a vzdělávací materiály vytvořily pseudokonsenzus a cirkularitu citací, v nichž každý zdroj odkazoval na jiný se stejným slabým základem (Leung a kol., 2017). Detekčním znakem je zde rozdíl mezi množstvím citací a kvalitou původního zdroje: stovky odkazů vedly k jedinému krátkému dopisu, který o chronické ambulantní léčbě nic neříkal.

Přerámování varovných signálů

Pojem pseudozávislosti obrátil interpretaci pozorování: znaky problému se staly důvodem pokračovat (Weissman a Haddox, 1989). Strukturálně jde o strategickou reinterpretaci a imunizaci proti falsifikaci: klinik ztrácí možnost poznat, že léčba škodí. Kolodny a kol. (2015) řadí podceňování rizika závislosti a pojmy, které je podporovaly, mezi hlavní faktory nárůstu předepisování, a tedy i mezi příčiny první vlny epidemie.

Morální rámec jako nosič

Kampaň se opřela o legitimní etický požadavek neodpírat úlevu od bolesti. Kritik vysokých dávek tak mohl vypadat jako ten, kdo nechává pacienty trpět (Meier, 2003). Spojení oprávněného cíle s neoprávněným tvrzením ztěžuje oponování, protože každá námitka proti tvrzení zní jako námitka proti cíli; obrana proto spočívá v jejich výslovném oddělení.

Ovládnutí regulace

Schválený text informace o přípravku dodal marketingovému tvrzení autoritu státu (Van Zee, 2009). Novinářské a soudní rekonstrukce dokumentují úzké vazby mezi firmou a regulátorem, včetně přechodu úředníka, který se podílel na schvalování, do služeb firmy (Keefe, 2021). Obecný rámec rozvádějí stránky detekce ovládnutí regulátora a ovládnutí institucí; Kompendium tím netvrdí úplatnost konkrétních osob, ale popisuje strukturu, v níž se hranice mezi regulátorem a regulovaným stírá.

Dopady na jednotlivce a společnost

Pacienti, kteří začali s léčbou předepsanou lékařem, se stali závislými a čelili stigmatu „narkomana“, přestože do závislosti vstoupili cestou důvěry v lékaře (Macy, 2018). Rodiny ztratily blízké a celé regiony utrpěly ztrátou pracovní síly a zvýšenou zátěží sociálních služeb. Case a Deaton (2020) zařazují úmrtí z předávkování mezi tzv. úmrtí ze zoufalství (deaths of despair), spolu se sebevraždami a alkoholickým onemocněním jater, a spojují jejich nárůst s dlouhodobým socioekonomickým úpadkem části americké společnosti.

Lékaři, kteří jednali v dobré víře podle tehdejších doporučení, nesou morální zranění. Epistemicky zasáhla krize důvěru v lékařské vzdělávání a regulaci. Pacienti s chronickou bolestí navíc později doplatili na opačný extrém, tedy na náhlé vysazování a odmítání léčby po roce 2016, před nímž v roce 2019 varoval i sám regulátor; revidované doporučení CDC tento problém výslovně řeší (Dowell a kol., 2022). Tato zkušenost ukazuje, že korekce chybného vědění může sama způsobit škodu, pokud se provádí plošně a bez ohledu na jednotlivého pacienta.

Odhalení, dokumentace a vyrovnání

Zásadní byly novinářské investigace, žaloby států a obcí, které zpřístupnily interní dokumenty, a trestní řízení (Keefe, 2021). Vyrovnání zahrnuje miliardové dohody, omezení marketingu, monitorovací programy předpisů (prescription drug monitoring programs, PDMP) a revizi doporučení (Dowell a kol., 2022). Debata o odpovědnosti vlastníků a regulátora pokračuje; rozhodnutí Nejvyššího soudu z roku 2024 ukázalo, že právní vypořádání s vlastníky firmy nelze provést bez souhlasu poškozených (Harrington v. Purdue Pharma, 2024). Odhad podílu jednotlivých faktorů na úmrtnosti rozvádí stránka atribuce mortality.

Poučení pro detekci a obranu dnes

Prvním poučením je ptát se po zdroji „známého faktu“. Dohledat, z jaké studie tvrzení skutečně pochází a co ta studie zkoumala, by v tomto případě vedlo k pětivětému dopisu o hospitalizovaných pacientech (Porter a Jick, 1980; Leung a kol., 2017). Druhým poučením je oddělit vzdělávání od prodeje: vzdělávací akce financované výrobcem jsou střetem zájmů, jak dokládá rozbor marketingové kampaně (Van Zee, 2009), a organizace k tomu potřebují politiku střetu zájmů a povědomí o tom, jak konflikt zájmů ve výzkumu ovlivňuje výsledky.

Třetím poučením je zvláštní kontrola pojmů, které ruší varovné signály. Pokud koncept učí přehlížet známky škody, jako tomu bylo u pseudozávislosti, je třeba jej podrobit přísnějšímu ověření než běžné klinické tvrzení (Kolodny a kol., 2015). Čtvrtým poučením je nezávislost regulátora, tedy omezení „otáčivých dveří“ a transparentnost schvalovacích podkladů (Keefe, 2021). Pátým poučením je destigmatizace závislosti: lidé se závislostí potřebují léčbu, nikoli morální odsudek, a stigma brání právě těm, kdo do závislosti vstoupili cestou lékařské péče, vyhledat pomoc (Macy, 2018). Právní rámec rozvádějí stránky medicínská nedbalost, podvod jako prvek EA a americký právní rámec.

Hranice výkladu

Krize má více příčin: socioekonomický úpadek regionů, dostupnost heroinu a fentanylu, praxi pojišťoven i kulturu rychlé medicíny (Case a Deaton, 2020). Výklad „za vše může jedna firma“ je zjednodušení, stejně jako výklad, že šlo jen o selhání jednotlivců. Míra vědomého klamu u konkrétních osob je předmětem soudních řízení a novinářských rekonstrukcí, nikoli tohoto textu (Keefe, 2021). Strukturální výklad, který klade důraz na ekonomické podmínky místo na manipulaci, nabízí stránka politická ekonomie jako alternativa.

Literatura

• Case, A., Deaton, A. (2020). Deaths of Despair and the Future of Capitalism. Princeton University Press.
• Centers for Disease Control and Prevention (2023). Understanding the Opioid Overdose Epidemic. CDC.
• Dowell, D., Haegerich, T. M., Chou, R. (2016). CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain – United States, 2016. MMWR Recommendations and Reports.
• Dowell, D., Ragan, K. R., Jones, C. M., Baldwin, G. T., Chou, R. (2022). CDC clinical practice guideline for prescribing opioids for pain – United States, 2022. MMWR Recommendations and Reports.
• Harrington v. Purdue Pharma L. P. (2024). Rozhodnutí Nejvyššího soudu USA. Supreme Court of the United States.
• Keefe, P. R. (2021). Empire of Pain: The Secret History of the Sackler Dynasty. Doubleday.
• Kolodny, A. a kol. (2015). The prescription opioid and heroin crisis: A public health approach to an epidemic of addiction. Annual Review of Public Health.
• Leung, P. T. M., Macdonald, E. M., Stanbrook, M. B., Dhalla, I. A., Juurlink, D. N. (2017). A 1980 letter on the risk of opioid addiction. New England Journal of Medicine.
• Macy, B. (2018). Dopesick: Dealers, Doctors, and the Drug Company That Addicted America. Little, Brown and Company.
• Meier, B. (2003). Pain Killer: A „Wonder“ Drug's Trail of Addiction and Death. Rodale.
• Porter, J., Jick, H. (1980). Addiction rare in patients treated with narcotics. New England Journal of Medicine.
• Van Zee, A. (2009). The promotion and marketing of OxyContin: Commercial triumph, public health tragedy. American Journal of Public Health.
• Weissman, D. E., Haddox, J. D. (1989). Opioid pseudoaddiction – an iatrogenic syndrome. Pain.

Související

Sousední případy

• Manipulace tabákovým průmyslem – stejný vzorec komerčně vyráběného „vědění“.
• Studie v Tuskegee – zrada důvěry pacientů institucí.
• Wakefield a MMR – nepřiznaný střet zájmů v medicíně.

Techniky a pojmy

• EA-2.1.9 Pseudo-konsenzus – zdání odborné shody.
• EA-1.3.2 Strategická reinterpretace – přerámování varovných signálů.
• Iatrogenní poškození – škoda vzniklá léčbou.

Klinika, právo a obrana

• Regulatory capture – detekce ovládnutí regulátora.
• Konflikt zájmů ve výzkumu – financování a výsledky.
• Atribuce mortality – jak odhadovat podíl na úmrtích.