EA-8.2.7 DSM-5-TR: poruchy související s traumatem a stresory

Pole	Hodnota
EA kód	EA-8.2.7
Kategorie	8. Přílohy
Subkategorie	8.2 Referenční rámce
Typ hesla	Referenční rámec – kapitola americké diagnostické klasifikace
Přístupová úroveň	L1
Riziková úroveň	Vysoká u zachycených poruch
Validační status	Oficiální klasifikace Americké psychiatrické asociace (2022)
Rodičovská kapitola	08. Přílohy · Bibliografie

Poznámka ke kódu. Řada EA-8 zde označuje přílohy knihy; rejstřík technik vede EA-8.x.x jako rezervovaný kód plánované kapitoly „Epistemická obrana a rezilience“.

Definice

Diagnostický a statistický manuál duševních poruch, páté vydání s revidovaným textem (DSM-5-TR, 2022), řadí do kapitoly poruch souvisejících s traumatem a stresory poruchy, u nichž je vystavení traumatické nebo stresující události výslovným diagnostickým kritériem:

• reaktivní porucha příchylnosti a porucha dezinhibovaného sociálního angažmá (u dětí po těžkém zanedbání);
• posttraumatická stresová porucha (PTSD), včetně zvláštních kritérií pro děti do šesti let;
• akutní stresová porucha (příznaky do jednoho měsíce po události);
• poruchy přizpůsobení;
• prodloužený žal (prolonged grief disorder), nově zařazený právě v DSM-5-TR;
• jiné specifikované a nespecifikované poruchy této kapitoly.

Původ a kontext

PTSD bylo do DSM poprvé zařazeno v roce 1980 (DSM-III), mimo jiné pod vlivem zkušeností amerických veteránů z Vietnamu a hnutí za práva obětí znásilnění. DSM-5 (2013) vyčlenilo traumatické poruchy z úzkostných poruch do samostatné kapitoly a rozdělilo příznaky PTSD do čtyř skupin. DSM-5-TR (2022) kritéria PTSD zásadně nemění, aktualizuje text a přidává prodloužený žal. Samostatnou diagnózu komplexního PTSD, kterou zavedla MKN-11 (EA-8.2.6), DSM nepřijal.

Mechanismus (strukturní popis)

Kritéria PTSD v DSM-5-TR mají tuto strukturu:

Kritérium	Obsah
A	Vystavení skutečné nebo hrozící smrti, vážnému zranění nebo sexuálnímu násilí – přímo, jako svědek, zprávou o násilné či náhodné události blízkého, nebo opakovanou profesní expozicí detailům
B	Vtíravé příznaky (vzpomínky, sny, flashbacky, tíseň při připomínkách)
C	Vyhýbání se připomínkám
D	Negativní změny myšlení a nálady (vina, odcizení, negativní přesvědčení o sobě a světě)
E	Změny vzrušivosti a reaktivity (podrážděnost, ostražitost, poruchy spánku)
F–H	Trvání déle než měsíc, klinicky významné potíže, nevysvětlitelnost látkami či nemocí

Specifikátory zahrnují disociativní podtyp (depersonalizace, derealizace) a opožděný nástup (plná kritéria splněna nejméně šest měsíců po události).

Pro Kompendium je klíčové kritérium A: dlouhodobé psychické týrání, coercive control nebo myšlenková reforma bez ohrožení života či sexuálního násilí ho nemusí splnit. Lidé s výraznými posttraumatickými potížemi po takové zkušenosti pak mohou dostat diagnózu poruchy přizpůsobení nebo jiné specifikované poruchy, což jejich zkušenost nemusí vystihovat.

Fenomenologické znaky (pohled zevnitř)

Znak	Jak ho člověk popisuje
Vtíravé vzpomínky	„Vrací se to samo, i když nechci.“
Vyhýbání	„Nemůžu se dívat na zprávy, nemůžu tam jet.“
Vina a odcizení	„Měla jsem to zastavit; nikdo mi nerozumí.“
Ostražitost	„Spím s rozsvíceným světlem.“
Neuznání	„Řekli mi, že to nebylo dost vážné na trauma.“

Detekční markery (pohled pozorovatele)

Marker	Co může naznačovat
Příznaky B–E po události splňující kritérium A	Možné PTSD; ověřit CAPS-5
Stejné příznaky po dlouhodobém nátlaku bez události A	Mezera klasifikace; zvážit MKN-11
Výrazná depersonalizace a derealizace	Disociativní podtyp
Příznaky do měsíce po události	Akutní stresová porucha
Truchlení přetrvávající s výrazným omezením	Prodloužený žal, např. po ztrátě komunity

Rizikové kontexty

Oběti násilí, válek, mučení a sexuálního násilí; zdravotníci, záchranáři a policisté s opakovanou expozicí; bývalí členové skupin a oběti partnerského násilí, u nichž je třeba posoudit, zda zkušenost obsahovala události kritéria A.

Odlišení

• MKN-11 užívá užší jádro PTSD a samostatné C-PTSD; diagnózy se mezi oběma systémy nemusejí shodovat.
• Deprese, úzkostné poruchy a užívání látek se s PTSD často sdružují a mohou ho zakrývat.
• Normální reakce na zátěž nevede k trvalému omezení fungování.
• Disociativní poruchy mají v DSM samostatnou kapitolu; překryv s disociativním podtypem PTSD vyžaduje pečlivé vyšetření (6.2 Diferenciální diagnostika).

Klinický a právní rámec

DSM je standardem v USA a ve výzkumu; v Evropě se pro vykazování užívá MKN. Ve forenzní praxi se DSM často používá v anglosaských znaleckých posudcích; i zde platí, že diagnóza dokládá újmu, nikoli pachatele. Kritérium A má praktické důsledky pro odškodnění a uznání újmy: u obětí dlouhodobého psychického nátlaku je vhodné zvážit MKN-11 a popsat průběh podrobně (posouzení dopadu, znalec v kontextu EA).

Spor o kritérium A je doložen i v přípravných pracích k DSM-5. Friedman, Resick, Bryant a Brewin (2011) v přehledu návrhů zvažovali, zda kritérium zúžit, nebo zcela vypustit, a nakonec doporučili jeho zachování s upřesněním, protože bez něj by pojem PTSD ztratil ohraničení vůči běžné zátěži. Pro praxi Kompendia z toho plyne, že diagnóza PTSD není jediným měřítkem závažnosti posttraumatické újmy a že u dlouhodobého psychického nátlaku je třeba vedle DSM vždy zvážit i rámec MKN-11 (Brewin a kol., 2017).

Obrana a neutralizace

Pro profesionály. Neodmítat potíže jako „nedost traumatické“ jen proto, že chybí událost kritéria A; popsat příznaky a zvážit vhodnější kategorii. Při práci s klienty z prostředí EA počítat s tím, že vyhýbání může zakrýt i samotnou zkušenost. Pro instituce. Neopírat nárok na pomoc výhradně o diagnózu PTSD.

Otázky, které pomáhají v rozhovoru. Co přesně se stalo a jak dlouho to trvalo? Bál jste se o život nebo o bezpečí? Co se vám vrací? Čemu se vyhýbáte? Jak spíte? Otázky mapují kritéria i zkušenost, která do nich nezapadá.

Zotavení

Pro PTSD existují léčebné postupy s dobrými doklady účinnosti, například prodloužená expozice, terapie kognitivního zpracování a EMDR; u složitějších obrazů se doporučuje stabilizace a postup ve fázích. Přehled viz EA-8.3.8; v knize akutní stabilizační protokol a prevence relapsu.

Ilustrativní příklad

Anonymizovaný kompozit: žena po sedmi letech v kontrolujícím vztahu trpí nočními můrami, ostražitostí, vyhýbáním a výraznou vinou. Partner jí nikdy nevyhrožoval smrtí a fyzické násilí bylo ojedinělé a „lehké“. První psycholožka konstatuje, že kritérium A není splněno, a uvede poruchu přizpůsobení. Žena se cítí zneuznaná. Druhé vyšetření podrobně zmapuje průběh: opakované výhrůžky „zničit ji“, jednu noc, kdy ji partner zamkl venku v zimě, a soustavné zastrašování. Psychiatr posoudí, že některé události kritérium A splňují, a zároveň zaznamená obraz odpovídající komplexnímu PTSD podle MKN-11. Pro ženu je důležitější než kód samotný to, že její zkušenost byla vyslechnuta celá.

Meze a otevřené otázky

Kritérium A je předmětem dlouhého sporu: zúžení chrání pojem traumatu před rozmělněním, ale vylučuje lidi s vážnými potížemi po dlouhodobém nátlaku. DSM nemá kategorii, která by dobře popisovala komplexní vztahové trauma. Otevřená zůstává otázka sbližování DSM a MKN, role kulturně specifických projevů traumatu a toho, zda by epistemické následky – ztráta důvěry ve vlastní vnímání – neměly být v diagnostice traumatu zachyceny výslovněji.

Případy, které jev ukazují

• Partnerský gaslighting – mezera kritéria A.
• Vojenská totalizace – trauma v kontextu, z něhož PTSD historicky vzešlo.
• Medical residency – opakovaná profesní expozice.

Literatura

• American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR).
• American Psychiatric Association (2013). DSM-5.
• Weathers, F. W., et al. (2018). The Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5). Psychological Assessment.
• Friedman, M. J., Resick, P. A., Bryant, R. A., & Brewin, C. R. (2011). Considering PTSD for DSM-5. Depression and Anxiety.
• Brewin, C. R., et al. (2017). A Review of Current Evidence Regarding the ICD-11 Proposals for Diagnosing PTSD and Complex PTSD. Clinical Psychology Review.

Související

Sourozenecké přílohy

• EA-8.2.6 Komplexní PTSD (MKN-11) – mezinárodní protějšek.
• EA-8.1.8 Screening traumatického stresu – PCL-5 a CAPS-5.
• EA-8.2.8 Vazbové trauma – reaktivní porucha příchylnosti v širším rámci.

Pojmy a klinika

• Glosář: PTSD – vymezení diagnózy.
• Glosář: retraumatizace – riziko v léčbě a v řízení.
• 7.2 Vztah k epistemickému traumatu – empirická literatura.