EA-8.1.10 Posouzení schopnosti rozhodovat

Pole	Hodnota
EA kód	EA-8.1.10
Kategorie	8. Přílohy
Subkategorie	8.1 Diagnostické nástroje
Typ hesla	Diagnostický nástroj – strukturovaný klinický rozhovor (MacCAT-T, MacCAT-CR)
Přístupová úroveň	L1
Riziková úroveň	Vysoká u rozhodnutí, která na posouzení stojí (léčba, majetek, svéprávnost)
Validační status	Ověřené nástroje klinické a výzkumné praxe; výsledek je podkladem úsudku, ne automatickým verdiktem
Rodičovská kapitola	08. Přílohy · Diagnostické nástroje

Poznámka ke kódu. Řada EA-8 zde označuje přílohy knihy. Rejstřík technik vede EA-8.x.x jako rezervovaný kód plánované kapitoly „Epistemická obrana a rezilience“; do sjednocení číslování je EA-8.1.10 příloha, ne technika.

Definice

Schopnost rozhodovat (decision-making capacity) je funkční schopnost člověka učinit konkrétní rozhodnutí – typicky souhlas s léčbou nebo účastí ve výzkumu. Paul Appelbaum a Thomas Grisso ji rozložili do čtyř schopností:

1. porozumění relevantním informacím (povaha stavu, možnosti, rizika, přínosy);
2. ocenění (appreciation) – schopnost vztáhnout informace na vlastní situaci;
3. uvažování – schopnost porovnat možnosti a vyvodit z nich závěr;
4. vyjádření volby – schopnost sdělit stabilní rozhodnutí.

Schopnost je specifická pro rozhodnutí a čas: člověk ji může mít pro jedno rozhodnutí a nemít pro jiné, dnes ano a zítra ne. Výchozím předpokladem je, že ji dospělý má.

Původ a kontext

Appelbaum a Grisso model popsali v New England Journal of Medicine (1988) a ověřovali ho v rozsáhlé studii MacArthur Treatment Competence Study. Vznikly z ní strukturované rozhovory MacCAT-T (pro souhlas s léčbou; Grisso, Appelbaum a Hill-Fotouhi, 1997) a MacCAT-CR (pro souhlas s výzkumem). Klinické shrnutí podal Appelbaum (2007). Skóre jednotlivých schopností slouží jako opora klinického úsudku; pevná hraniční hodnota pro „nezpůsobilost“ se nestanovuje.

Mechanismus (strukturní popis)

Pro Kompendium je nástroj důležitý tím, že pomáhá rozlišit dvě odlišné věci:

Situace	Co se děje se čtyřmi schopnostmi
Porucha schopnosti	Některá schopnost je oslabena nemocí, intoxikací, úrazem nebo vývojem (např. porozumění u demence, ocenění u psychózy)
Nepřípustný vliv při zachované schopnosti	Všechny čtyři schopnosti jsou formálně zachovány, ale rozhodnutí vzniká pod tlakem, v izolaci nebo s nepravdivými informacemi (undue influence)
Hraniční stav	Ocenění je narušeno doktrínou („nemoc je zkouška víry, léčba nepomůže“) – je třeba rozlišit hodnotovou volbu od nepřijetí faktů o vlastní situaci

Právě třetí situace je pro rámec EA typická: člověk informaci chápe, ale prostředí mu brání ji vztáhnout na sebe.

Fenomenologické znaky (pohled zevnitř)

Znak	Jak ho člověk popisuje
Porozumění bez ocenění	„Vím, co ta nemoc dělá, ale mně se to nestane.“
Převzaté rozhodnutí	„Rozhodli jsme se tak“ – bez schopnosti říct proč
Kolísání	„Včera jsem chtěla, dnes nevím, zítra se zeptám jeho.“
Pocit ponížení	„Zkoušejí mě, jestli nejsem blázen.“

Detekční markery (pohled pozorovatele)

Marker	Co může naznačovat
Rozhodnutí je v rozporu s dlouhodobými hodnotami člověka	Tlak zvenčí nebo změna stavu
Při rozhovoru je vždy přítomna stejná třetí osoba, která odpovídá za něj	Možný nepřípustný vliv
Volba se mění podle toho, s kým člověk naposledy mluvil	Nestabilní volba, závislost
Fakta o vlastní situaci popírá s odkazem na učení nebo autoritu	Narušené ocenění
Náhlé převody majetku, změny závěti	Riziko finančního zneužití (elder abuse)

Rizikové kontexty

Senioři a lidé s neurokognitivními poruchami, pacienti v akutní psychiatrické krizi, lidé v uzavřených skupinách odmítající léčbu, oběti kontrolujících vztahů při rozhodování o majetku a děti a dospívající u rozhodnutí o zdravotní péči.

Odlišení

• Neobvyklé rozhodnutí není nezpůsobilost. Člověk má právo rozhodnout se jinak, než by doporučil lékař, pokud chápe a oceňuje důsledky.
• Hodnotová a náboženská volba. Odmítnutí léčby z vlastního přesvědčení je při zachované schopnosti legitimní; posuzuje se, zda je přesvědčení vlastní a zda člověk chápe fakta.
• Nepřípustný vliv je otázka okolností vzniku rozhodnutí, nikoli schopnosti; vyžaduje jiné šetření (doktrína nepřípustného vlivu).
• Pod tlakem úsudku (EA-7.3.1) může být rozhodnutí špatné i při plné schopnosti; ochranou je čas.

Klinický a právní rámec

V Česku stojí souhlas s péčí na zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách (informovaný souhlas), a svéprávnost a podpůrná opatření na zákoně č. 89/2012 Sb., občanském zákoníku (nápomoc při rozhodování, zastoupení členem domácnosti, omezení svéprávnosti jako krajní opatření). Anglický Mental Capacity Act 2005 pracuje s obdobným funkčním testem. Posouzení musí být dokumentováno pro konkrétní rozhodnutí a čas (klinická dokumentace).

Dokumentace by měla uvádět, o jaké rozhodnutí šlo, kdo byl přítomen, jaké informace byly poskytnuty a jak člověk odpovídal vlastními slovy.

Obrana a neutralizace

Pro profesionály. Mluvit s člověkem i bez doprovodu, ověřovat porozumění vlastními slovy pacienta, dát čas a opakovat rozhovor. Zvážit, zda nejde spíše o vliv než o schopnost. Nevyužívat posouzení způsobilosti k umlčení člověka, jehož volba je jen nepohodlná (riziko koercivní léčby). Pro rodiny. Hledat podpůrná opatření před omezením svéprávnosti.

Otázky, které pomáhají v rozhovoru. Můžete mi vlastními slovy říct, co se stane, když to podepíšete? Co to bude znamenat pro vás? Jaké jiné možnosti jste zvažoval? Mluvil jste o tom s někým, kdo z toho nic nemá? Otázky odpovídají čtyřem schopnostem a zároveň otevírají otázku vlivu.

Zotavení

Po odchodu z kontrolujícího prostředí se schopnost samostatně rozhodovat obnovuje postupně: od malých rozhodnutí k velkým. Pomáhá obnovení kompetencí a u seniorů rekonstrukční protokol pro seniory.

Případy, které jev ukazují

• Zdravotnický iatrogen – souhlas získaný bez skutečného porozumění.
• Religiózní fanatismus – exit – odmítání léčby a hraniční ocenění.
• Senioři v EA-emergency – krizové posouzení u seniorů.

Ilustrativní příklad

Anonymizovaný kompozit: sedmdesátiletý muž s počínající demencí chce převést dům na nového známého, kterého poznal před půl rokem a který mu „pomáhá s nákupy“. Dcera se obává zneužití a žádá o posouzení. Psychiatr použije strukturovaný rozhovor a zjistí, že muž rozumí tomu, co převod znamená, umí popsat, že přijde o vlastnictví, a jeho volba je stabilní; ocenění důsledků pro vlastní situaci je jen mírně oslabené. Formálně tedy schopnost rozhodovat má. Zároveň se ukáže, že známý byl u všech jednání, muž o převodu nikdy nemluvil s dcerou a k rozhodnutí došlo po týdnech izolace. Psychiatr proto ve zprávě odliší dvě otázky: schopnost (zachovaná) a okolnosti vzniku rozhodnutí (rizikové pro nepřípustný vliv). Doporučí odklad, rozhovor bez přítomnosti známého a nezávislou právní radu. Muž po rozhovoru s notářem převod odloží.

Meze a otevřené otázky

Nástroje MacCAT měří kognitivní schopnosti rozhodování, ale hůře zachycují vliv emocí, hodnot a vztahů; kritici upozorňují, že „ocenění“ může být hodnoceno přísněji u lidí, jejichž hodnoty se liší od hodnot posuzovatele. Otevřená zůstává otázka, jak spolehlivě posuzovat rozhodnutí lidí z uzavřených skupin, kde je hranice mezi vlastním přesvědčením a převzatou doktrínou nejasná, a jak převést mezinárodní důraz na podporované rozhodování do každodenní praxe.

Literatura

• Appelbaum, P. S., & Grisso, T. (1988). Assessing Patients' Capacities to Consent to Treatment. New England Journal of Medicine.
• Grisso, T., Appelbaum, P. S., & Hill-Fotouhi, C. (1997). The MacCAT-T. Psychiatric Services.
• Grisso, T., & Appelbaum, P. S. (1998). Assessing Competence to Consent to Treatment. Oxford University Press.
• Appelbaum, P. S. (2007). Assessment of Patients' Competence to Consent to Treatment. New England Journal of Medicine.

Související

Sourozenecké přílohy

• EA-8.1.5 Škála epistemické důvěry – komu člověk věří při rozhodování.
• EA-8.1.4 Škála coercive control – vliv kontrolujícího vztahu.
• EA-8.1.1 Model BITE v praxi – kontrola ve skupině.

Klinika a právo

• Glosář: informovaný souhlas – podmínky platného souhlasu.
• Právo postižených – podpůrná opatření.
• Práce s vulnerabilní populací – klinický rámec.