Dlouhodobá prevence relapsu

Status: fázový protokol dlouhodobé fáze; preventivní a programovou úroveň popisuje stránka Prevence relapsu. Fáze: longterm – roky po odchodu, kdy se zdá, že „je hotovo“. Cíl: zabránit návratu do prostředí EA i jeho opakování v nové podobě – a zvládnout uklouznutí, pokud nastane.

1. Účel a cílová populace

Protokol je určen klientům v dlouhodobé fázi zotavení z epistemické anihilace (EA), kteří jsou stabilizovaní a samostatní, ale nesou zvýšené riziko dvou druhů relapsu: návratu k původnímu pachateli nebo skupině (často po letech, v době krize) a opakované viktimizace – vstupu do nového vztahu, skupiny nebo pracoviště se stejnou strukturou kontroly. Na rozdíl od programové prevence se zde pracuje klinicky s individuálními riziky, s historií klienta a s tím, co pro něj relaps znamená.

2. Klinický obraz

Marlatt a Donovan (2005) ve druhém vydání modelu prevence relapsu zdůrazňují, že relaps je dynamický proces, v němž se střídají rizikové situace, zvládání a reakce na uklouznutí, a že riziko může vzrůst i po dlouhém období stability – typicky při náhlých životních změnách. U EA se tento proces váže na specifické spouštěče: výročí odchodu nebo událostí, smrt blízkého, rozvod, ztrátu práce, nemoc, osamělost a období, kdy se člověk cítí „bez směru“. Pachatel nebo skupina se mohou ozvat po letech, často s nabídkou smíření nebo s prosbou o pomoc.

Výzkum opakované viktimizace ukazuje, že lidé, kteří zažili sexuální násilí, mají zvýšené riziko, že je zažijí znovu (Classen, Palesh a Aggarwal 2005). Příčiny jsou složité a nejde o „vinu“ oběti: patří k nim oslabené rozpoznání nebezpečí, potřeba blízkosti, nízké sebehodnocení a to, že pachatelé zranitelnost vyhledávají. U EA se popisuje podobný jev: lidé po odchodu ze skupiny někdy vstoupí do jiné skupiny s podobnou strukturou (Lalich a Tobias 2006), lidé po kontrolujícím vztahu do dalšího kontrolujícího vztahu. Herman (1992) upozorňuje, že přeživší dlouhodobého traumatu mohou mít oslabenou schopnost sebeochrany, protože signály nebezpečí jsou pro ně „známé“ a tedy nenápadné.

Epistemicky se relaps ohlašuje změnou výkladu: idealizací minulosti, oživením slovníku prostředí, návratem internalizovaného pachatele a zúžením zdrojů. Freydová (1996) popsala slepotu ke zradě jako mechanismus, který chrání vztah závislosti tím, že přehlíží zradu; v dlouhodobé fázi se může znovu aktivovat ve chvíli, kdy klient potřebuje oporu a jediná dostupná je stará.

Zvláštní riziko dlouhodobé fáze představuje to, co by se dalo nazvat přechodem na podobné. Člověk, který odešel z náboženské skupiny, se nevrací do ní, ale vstoupí do politického hnutí se stejnou strukturou: jeden vykladač pravdy, nepřítel venku, odměna za oddanost, trest za pochybnost. Obsah se změnil, struktura zůstala. Proto se dlouhodobá prevence relapsu zaměřuje na strukturní znaky, ne na obsah – klient se neučí, které skupiny jsou „špatné“, ale jak vypadá prostředí, které mu bere úsudek, ať se tváří jakkoli.

3. Cíle protokolu

Cílem je vytvořit individuální mapu dlouhodobých rizik včetně výročí a životních změn; rozpoznat osobní epistemické signály relapsu; mít plán pro kontakt pachatele nebo skupiny i po letech; rozpoznat strukturu kontroly v nových vztazích a prostředích; zvládnout uklouznutí bez studu; a udržet možnost rychlého návratu k odborné pomoci.

4. Postup

1. Dlouhodobá mapa rizik – kalendář výročí, očekávaných životních změn (odchod dětí, důchod, nemoc rodičů) a období, kdy byl klient v minulosti nejzranitelnější.
2. Osobní signály – klient vlastními slovy popíše, jak se u něj ohlašuje návrat starého výkladu (idealizace, stažení, tajnůstkářství, „ono to nebylo tak zlé“).
3. Plán kontaktu – co klient udělá, když se po letech ozve pachatel nebo skupina: neodpovídat hned, poradit se s určenou osobou, přečíst si vlastní záznamy z doby EA.
4. Strukturní kontrola nových vztahů – pravidelná reflexe podle znaků kontroly (rychlá intenzita, izolace, tajnost, zpochybňování vnímání); navazuje Monitorování vztahů.
5. Archiv zkušenosti – zachované záznamy z doby EA a z odchodu, ke kterým se lze vrátit, když paměť začne minulost přikrášlovat.
6. Reakce na uklouznutí – předem domluvené kroky a výslovná dohoda, že kontakt nebo pochybnost nejsou selháním.
7. Přístup k péči – kontakt na terapeuta nebo službu, kam se klient může vrátit bez čekání; „posilovací“ sezení v rizikových obdobích.
8. Krizová návaznost – při akutním relapsu postup podle Rozpoznání relapsu a Relapsové krize.

Rozhodovací bod A – návrat k pachateli. Pokud se klient vrátí, protokol pokračuje: udržuje se kontakt, aktualizuje bezpečnostní plán a nikdo klienta neodsuzuje. Rozhodovací bod B – nová skupina se stejnou strukturou. Pracuje se s detekčními dovednostmi a se strukturními znaky, ne s obsahem nauky. Rozhodovací bod C – velká životní krize. Při ztrátě nebo nemoci se zvyšuje frekvence kontaktu, i když klient působí stabilně.

5. Hodnocení průběhu

Hodnotí se, zda má klient aktuální mapu rizik a plán kontaktu, zda rozpozná vlastní signály a v posledním období je použil, zda se v nových vztazích neobjevuje struktura kontroly, jak zvládl rizikové období (výročí, krizi) a zda ví, kam se obrátit. Validované normy pro EA neexistují; údaje o relapsu z léčby závislostí nelze přenášet jako cílové hodnoty.

6. Kontraindikace a rizika

Protokol nemá kontraindikace, ale nese rizika. Přesouvání viny: pojem opakované viktimizace nesmí znít jako tvrzení, že si oběť nebezpečí „přitahuje“; odpovědnost nese pachatel. Trvalá ostražitost: přehnaný důraz na riziko může klientovi bránit v nových vztazích. Kontrola z okolí: blízcí, kteří „hlídají“ klienta, mohou nechtěně vytvořit novou kontrolu.

7. Kazuistika (anonymizovaný kompozit)

Žena po šedesátce odešla před pěti lety z manželství s mužem, který kontroloval každé její rozhodnutí. Žije samostatně a terapii ukončila. Když se dozví, že bývalý manžel je vážně nemocný a žádá ji, aby se o něj starala, ozve se znovu terapeutce. Popíše, že se jí „vrací soucit a vina“ a že začala vzpomínat hlavně na hezké chvíle. Terapeutka s ní projde její archiv záznamů a plán kontaktu, který kdysi sepsala. Žena se rozhodne pomoci zprostředkovat pečovatelskou službu, ale nenastěhuje se k němu. Po dvou posilovacích sezeních říká, že poprvé dokázala „být laskavá, aniž bych se vrátila“.

8. Meze a otevřené otázky

Model prevence relapsu (Marlatt a Donovan 2005) byl vyvinut pro závislosti a jeho přenos na EA je strukturální analogií, ne důkazem stejného mechanismu. Výzkum opakované viktimizace se týká převážně sexuálního a partnerského násilí. Otevřená je otázka, jak dlouho po odchodu přetrvává zvýšené riziko a zda lze identifikovat ochranné faktory specifické pro EA.

Literatura

• Classen, C. C., Palesh, O. G., & Aggarwal, R. (2005). Sexual revictimization: A review of the empirical literature. Trauma, Violence, & Abuse, 6(2).
• Freyd, J. J. (1996). Betrayal Trauma: The Logic of Forgetting Childhood Abuse. Cambridge, MA: Harvard University Press.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. New York: Basic Books.
• Lalich, J., & Tobias, M. (2006). Take Back Your Life: Recovering from Cults and Abusive Relationships. Berkeley: Bay Tree Publishing.
• Marlatt, G. A., & Donovan, D. M. (Eds.) (2005). Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Související

Sesterské protokoly

• Dlouhodobá kultivace resilience – ochranné faktory.
• Dlouhodobé prohlubování smyslu – smysl jako ochrana před návratem.
• Subakutní detekční trénink – rozpoznání struktury kontroly.

Prevence a krize

• Prevence relapsu – programová úroveň.
• Rozpoznání relapsu – akutní rozpoznání.
• Relapsová krize – krizový postup.

Pojmy

• Trauma bonding – pouto, které táhne zpět i po letech.
• Internalizovaný pachatel – hlas, který se vrací.