Populační screening EA

Screening je aktivní nabídka testu lidem, kteří o pomoc nežádali. Nese proto vyšší etický nárok než diagnostika: musí prokazatelně víc pomáhat než škodit. U epistemických útoků tento nárok plošný screening dnes nesplňuje – cílené vyhledávání v rizikových situacích ano.

Vymezení a cíl

Screening znamená systematické vyšetření lidí bez potíží nebo s nepoznanými potížemi s cílem zachytit stav dříve, než by se projevil sám. U EA by šlo o zachycení osob, jejichž schopnost poznávat je poškozována probíhající nebo nedávnou expozicí, ve fázi, kdy je pomoc ještě snadnější (sekundární prevence). Wilson a Jungner (1968) však zdůraznili, že aktivní vyhledávání u lidí, kteří o ně nežádali, zavazuje pořadatele k důkazu, že program víc pomáhá než škodí.

Od screeningu je třeba odlišit dvě příbuzné činnosti. Cílené vyhledávání případů (case-finding) je krátký dotaz v situacích se zvýšenou pravděpodobností expozice – ve službách pro oběti domácího násilí, v adiktologii, v krizových centrech, v poradnách pro lidi po odchodu ze skupin –, u něhož je podle Rose (1992) poměr přínosu a škody příznivější než u plošného testu. Diagnostické posouzení je naproti tomu podrobné vyšetření člověka, který o pomoc sám požádal (semi-strukturovaný rozhovor).

Kritéria Wilsona a Jungnera

Principy, které Wilson a Jungner (1968) formulovali pro WHO, zůstávají výchozím bodem pro posouzení každého screeningového programu. Pro EA vycházejí takto.

Kritérium	Stav pro EA
Stav je důležitým zdravotním problémem	Pravděpodobně ano, ale rozsah není spolehlivě změřen (prevalence)
Existuje přijatelná léčba	Částečně – stabilizační a rekonstruktivní protokoly, chybějí srovnávací studie
Jsou dostupná zařízení pro diagnostiku a léčbu	Ne v dostatečné míře
Existuje rozpoznatelné latentní nebo časné stadium	Hypoteticky ano (počáteční izolace, zúžení zdrojů), nevalidováno
Je k dispozici vhodný test	Ne – nástroje nejsou validovány v obecné populaci
Test je přijatelný pro populaci	Nejasné; otázky na manipulaci mohou být vnímány jako urážlivé
Přirozený průběh je dostatečně znám	Ne (kohortové studie chybějí)
Je dohodnuto, koho léčit	Ne – chybí shoda na hranici mezi expozicí a poškozením
Náklady jsou úměrné přínosu	Neznámé
Jde o kontinuální proces, ne jednorázovou akci	Vyžadovalo by infrastrukturu, která neexistuje

Závěr je jednoznačný: plošný populační screening EA dnes není odůvodnitelný. To se může změnit, až budou k dispozici validované nástroje a data o průběhu a účinnosti léčby, jak u každého screeningu požadují Wilson a Jungner (1968).

Prediktivní hodnota a falešné pozitivity

I dobrý nástroj selhává při nízké prevalenci – zákonitost, kterou pro psychometrické znaky popsali Meehl a Rosen (1955). Ukažme ji na čistě ilustrativním výpočtu s hypotetickými hodnotami, který není empirickým odhadem. Otestujeme-li deset tisíc lidí, z nichž je skutečně postiženo dvě procenta (dvě stě osob), nástrojem s citlivostí 85 % a specificitou 90 %, získáme přibližně sto sedmdesát správně pozitivních a devět set osmdesát falešně pozitivních výsledků; pozitivní prediktivní hodnota je pak jen asi patnáct procent, takže z každých sedmi pozitivních výsledků odpovídá skutečnému případu zhruba jeden. Tentýž nástroj použitý v poradně, kde je postižena třetina klientů, má prediktivní hodnotu mnohonásobně vyšší – a právě to je hlavní argument pro cílené vyhledávání místo plošného screeningu (viz riziko falešně pozitivních detekcí a effect size v EA studiích).

Nástroje

Kompendium shromažďuje nástroje v katalogu screeningových instrumentů a v popisu kalibrace self-report instrumentů. Pro cílené vyhledávání se nabízejí krátké dotazy odvozené z ověřených rámců: z BITE modelu, který pokrývá kontrolu chování, informací, myšlení a emocí, z Coercive Control Scale pro kontrolující vztah, z Epistemic Trust Scale pro důvěru v informace od druhých a ze screeningového strukturálního rozhovoru. Žádný z nich však není validovaným screeningovým testem pro obecnou populaci a každý vyžaduje posouzení odborníkem – bez referenčního standardu nelze podle Meehla a Rosena (1955) jejich přesnost vůbec stanovit.

Rizika a nežádoucí účinky

Prvním rizikem je nálepkování: pozitivní výsledek může vést k tomu, že člověk sám sebe nebo okolí ho začne vnímat jako „zmanipulovaného“, a to i u falešně pozitivních, jichž je podle Meehla a Rosena (1955) při nízké prevalenci většina. Druhým je zneužití kontrolující osobou, kdy výsledek screeningu slouží jako „důkaz“, že poškozený nevnímá realitu správně – obrácení smyslu nástroje. Třetím je nadměrná diagnostika, tedy zachycení stavů, které by samy odezněly, a medikalizace běžných obtíží, před níž u screeningových programů varují Welch, Schwartz a Woloshin (2011) (patologizace normálních variací). Čtvrtým je bezpečnost, protože dotazování v přítomnosti partnera nebo člena skupiny může člověka ohrozit a dotaz se klade jen v soukromí. Pátým je ochrana dat, neboť záznam o expozici je citlivý údaj, jehož únik může mít vážné následky (důvěrnost v EA detekci).

Evaluace

Každý screeningový nebo case-findingový program potřebuje čtyři složky hodnocení, které u testů žádají Wilson a Jungner (1968). Nejprve studii diagnostické přesnosti v cílové populaci – citlivost, specificitu a prediktivní hodnoty proti referenčnímu klinickému posouzení. Dále evaluaci výsledků, tedy zda pozitivní výsledek vede k nabídce pomoci, zda je pomoc přijata a zda mění něco na průběhu; Rose (1992) připomíná, že test bez navazující péče je sám o sobě škodou. Třetí je sledování škod – stížnosti, ukončení péče, bezpečnostní incidenty. Čtvrtou je předem registrovaný protokol (pre-registrace), který brání dodatečnému výběru příznivých ukazatelů.

Modelová situace

Síť poraden pro oběti domácího násilí zvažuje přidat do vstupního rozhovoru tři otázky na zpochybňování vnímání a kontrolu informací. Pilot proběhne ve dvou poradnách: otázky se kladou jen v soukromí, odpověď nevede k žádnému záznamu mimo spis klienta a pozitivní odpověď vede k nabídce, ne k povinnosti – uspořádání, které odpovídá etickým podmínkám Wilsona a Jungnera (1968). Po šesti měsících porovnají, zda klienti s pozitivní odpovědí přijali nabídku specializované podpory a zda někdo otázky vnímal jako nepříjemné.

Kontrolní otázky pro praxi

V duchu kritérií Wilsona a Jungnera (1968) se u každého návrhu ptáme: Jde o plošný screening, nebo o cílené vyhledávání v situaci se zvýšenou pravděpodobností? Jaká je očekávaná pozitivní prediktivní hodnota při prevalenci v cílové populaci? Je zajištěno, že se otázky kladou jen v soukromí? Existuje navazující péče pro každého pozitivně zachyceného? A kdo má přístup k záznamu a co se stane s daty?

Limitace a otevřené otázky

Bez validovaného referenčního standardu nelze přesnost nástroje změřit, jak zdůrazňují Meehl a Rosen (1955). Otevřené zůstává i to, kdo by měl screening provádět – praktický lékař, škola, sociální služba – a kdo nese odpovědnost za navazující péči, bez níž je podle Rose (1992) test bezúčelný. Konečně není jasné, zda lze screenovat expozici (strukturu vztahu nebo skupiny) spolehlivěji než poškození (stav člověka) – otázka, která rozhoduje o tom, zda vůbec nějaký budoucí nástroj splní podmínky Wilsona a Jungnera (1968).

Literatura

• Meehl, P. E.; Rosen, A. „Antecedent Probability and the Efficiency of Psychometric Signs, Patterns, or Cutting Scores.“ Psychological Bulletin, 1955.
• Rose, G. The Strategy of Preventive Medicine. Oxford University Press, 1992.
• Welch, H. G.; Schwartz, L. M.; Woloshin, S. Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health. Beacon Press, 2011.
• Wilson, J. M. G.; Jungner, G. Principles and Practice of Screening for Disease. World Health Organization, 1968.

Související

Sesterské stránky

• Pracovněprávní screening – screening v rukou zaměstnavatele.
• Outreach na zranitelné populace – kam vést pozitivně zachycené.
• Populační komorbidity – kde EA hledat.

Klinika

• Diagnostické indikátory a markery EA – navazující posouzení.
• Observational assessment – pozorování místo dotazování.

Prevence a metodologie

• Včasný screening EA – preventivní kontext.
• Survey design – tvorba otázek.

Glosář a kritika

• Risk score – meze skórování rizika.
• Kruhové uvažování v EA detekci – nevyvratitelná kritéria.