6.1.3 Self-report instrumenty pro EA — kalibrace a interpretace

Pro koho: klinické pracovníky pod supervizí. Self-report u EA se nikdy nečte doslovně, nýbrž jako údaj o tom, co je pacient schopen o sobě vidět a vyslovit.

Klinická pozice

Self-report instrumenty mají v diagnostice epistemické anihilace (EA) zvláštní, takřka paradoxní postavení: pacient s pokročilou EA má narušenou metakognici, tedy právě schopnost, která sebeposuzování umožňuje. Nisbett a Wilson (1977) ukázali, že přístup k vlastním duševním procesům je i u zdravých lidí omezený a že introspektivní zprávy jsou často rekonstrukcí, ne přímým čtením; u EA je toto omezení prohloubeno. Klinik proto self-report interpretuje s vědomím strukturální meze — nemodeluje jen „co pacient říká“, ale „co je pacient schopen vidět“ — a opírá se přitom o zásadu Groth-Marnata (2009), že sebeposouzení se vždy váží proti jiným zdrojům.

Kategorie self-report instrumentů

Self-report v EA praxi se dělí na tři vrstvy, které se doplňují. První jsou strukturované dotazníky, jimž se věnuje 6.1.1 Screeningové instrumenty. Druhou jsou otevřené narativní formáty, tedy deníky, eseje a autobiografické vinety, a třetí je ekologický momentní assessment, tedy opakované krátké dotazování v reálném prostředí. Tato stránka se soustředí na druhou a třetí vrstvu, protože poskytují dynamický obraz pacientovy zkušenosti, zatímco dotazník zachycuje jen jeden časový řez; Shiffman, Stone a Hufford (2008) právě v této dynamice spatřují hlavní přednost momentního měření oproti jednorázovému dotazníku.

Deníkové a narativní formáty

Strukturovaný epistemický deník zachycuje každodenní epistemické zkušenosti, tedy jak pacient získává, hodnotí a integruje informace. Pacient si po omezenou dobu vede krátké záznamy, v nichž odpovídá na několik stálých otázek — jaké informace dnes ovlivnily jeho rozhodování, z jakých konkrétních zdrojů pocházely, kdy a v čem pociťoval nejistotu a zda s něčím vyslovil nesouhlas. Klinická hodnota deníku není v jednotlivém záznamu, nýbrž ve vzorci napříč dny: opakovaně dominující jediný zdroj naznačuje monokulturu informačního prostředí, zatímco trvalá neschopnost vyjmenovat cokoli, co pacient dnes vidí jinak než včera, svědčí o kognitivní strnulosti (viz kognitivní stagnace). Nisbett a Wilson (1977) ovšem varují, že i deníkový záznam je rekonstrukcí, takže se nečte jako protokol skutečnosti, nýbrž jako pacientova interpretace.

Reflexivní eseje slouží hlubší narativní rekonstrukci konkrétní zkušenosti; pacient na téma zadané klinikem popíše například okamžik, kdy si poprvé přestal věřit, nebo osobu, jejíž souhlas dnes nejvíc potřebuje. Klinik přitom nehodnotí obsah přesvědčení, nýbrž sleduje, nakolik je popis konkrétní nebo abstraktní, jaký nese emoční náboj a zda se v něm objevuje druhořádová reflexe. Groth-Marnat (2009) pokládá takové kvalitativní sebevyjádření za cenný doplněk strukturovaných nástrojů, protože zachytí to, na co se dotazník nezeptá.

Ekologický momentní assessment (EMA)

Ekologický momentní assessment je vhodný právě pro zachycení dynamiky EA, protože ta se neprojevuje v „průměrné“ zkušenosti, nýbrž v její kontextové vázanosti: jiná je zkušenost ve společnosti určité osoby a jiná o samotě. Shiffman, Stone a Hufford (2008) popsali EMA jako opakované krátké dotazování v přirozeném prostředí, které minimalizuje zkreslení vzpomínky tím, že se ptá na „teď“. V praxi pacient několikrát denně po omezenou dobu krátce zaznamená, s kým je v kontaktu, jak jistý si je svým úsudkem, jak silně cítí tlak být s někým ve shodě a jaké je jeho emoční ladění. Klinickou výpovědní hodnotu má zejména souběh: pokud jistota a prožívaný tlak kolísají podle přítomnosti konkrétní osoby, je to silný signál donucovací kontroly nebo gaslightingu (Stark, 2007). Klinik a pacient pak společně prohlížejí časové řady a hledají souvislost mezi přítomností určité osoby a poklesem sebedůvěry, cyklické vzorce vázané na setkání se skupinou a nesoulad mezi tím, jak se pacient cítí v ordinaci, a tím, co zaznamenal krátce po setkání.

Self-report a metakognitivní destrukce

Zvláštní obtíž EA self-reportu spočívá v tom, že pacient s pokročilou metakognitivní destrukcí nemá k vlastní zkušenosti manipulace plný přístup; Wells (2009) ukazuje, že narušená metakognice brání nejen hodnocení myšlenek, ale i jejich pozorování. Praxe na to odpovídá několika adaptacemi. Při srovnání s odstupem pacient hodnotí situaci až po týdnu nebo měsíci, kdy mu distance umožní reflexi. Při trojím self-reportu pacient vyjádří, jak se cítí teď, jak by se na jeho místě cítila blízká přítelkyně a jak by jeho situaci popsal cizinec, přičemž rozdíl mezi první a dalšími perspektivami odhalí blokovanou reflexi. Při vnějším kotvení pacient čte vlastní starší záznam jako „cizí text“ a komentuje jej; Nisbett a Wilson (1977) by v tomto odstupu viděli způsob, jak obejít omezený přímý přístup k vlastním procesům.

Výklad vzorců v čase

Protože jediný záznam je nejednoznačný, těžiště výkladu leží ve vzorci napříč záznamy a v jeho vazbě na kontext. Shiffman, Stone a Hufford (2008) ukázali, že opakované měření v přirozeném prostředí odhalí kolísání, které jednorázový dotazník zprůměruje a skryje, a právě toto kolísání bývá u EA nejvýmluvnější. Klinik proto sleduje, zda se sebedůvěra a prožívaný tlak mění podle toho, s kým je pacient v kontaktu, zda se nejistota cyklicky vrací po setkáních s určitou osobou nebo skupinou a zda se obraz z ordinace liší od obrazu zachyceného bezprostředně po těchto setkáních. Takový dynamický profil je silnějším ukazatelem než jakékoli jediné skóre, protože zachycuje kontextovou vázanost, kterou Stark (2007) pokládá za jádro donucovací kontroly. Zároveň platí, že ani opakovaný self-report nestačí sám a vždy se porovnává s pozorováním a kolaterálními údaji (Groth-Marnat, 2009).

Etické otázky

Deníky a záznamy z EMA jsou citlivé osobní zdravotní informace a podléhají standardní ochraně dat a mlčenlivosti; Groth-Marnat (2009) řadí ochranu dat k základním povinnostem při jakémkoli sběru. Protokol nesmí pacienta přetěžovat, protože únava sama zhoršuje kvalitu odpovědí, a každý nástroj průběžného sledování musí mít zabudovaný postup pro krizi, tedy okamžitou možnost kontaktu při zhoršení stavu nebo známkách suicidality. Rogers (2008) navíc připomíná, že i upřímně míněný self-report nese zkreslení, a klinik jej proto nikdy nebere jako holý fakt.

Meze a otevřené otázky

Self-report zůstává nenahraditelný jako okno do pacientovy prožívané zkušenosti, ale u EA je to okno zčásti zamlžené právě tím, co má měřit (Nisbett a Wilson, 1977; Wells, 2009). Otevřenou otázkou zůstává, jak odlišit skutečné zlepšení od naučené „správné“ odpovědi, kterou si pacient osvojil v prostředí; proto se self-report vždy porovnává s pozorováním a kolaterálními údaji, a jeho hodnota roste teprve ve shodě s nimi, nikdy sám o sobě bez opory v dalších nezávislých zdrojích (Groth-Marnat, 2009).

Literatura

• Groth-Marnat, G. (2009). Handbook of Psychological Assessment (5th ed.). Hoboken: Wiley.
• Nisbett, R. E., & Wilson, T. D. (1977). Telling more than we can know: Verbal reports on mental processes. Psychological Review, 84(3), 231–259.
• Rogers, R. (2008). Clinical Assessment of Malingering and Deception (3rd ed.). New York: Guilford Press.
• Shiffman, S., Stone, A. A., & Hufford, M. R. (2008). Ecological momentary assessment. Annual Review of Clinical Psychology, 4, 1–32.
• Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. New York: Oxford University Press.
• Wells, A. (2009). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. New York: Guilford Press.

Související

• 6.1 Diagnostické indikátory
• 6.1.1 Screeningové instrumenty
• 6.1.2 Semi-strukturovaný klinický rozhovor
• 6.1.4 Observační hodnocení
• Sekce 03: Základní kategorie
• Glossary: Metakognice
• Glossary: Metakognitivní destrukce