Observační hodnocení – protokol

Pro koho: klinické pracovníky pod supervizí. Protokol patří do sekce 06. Klinické aplikace a diagnostika; doplňuje rozhovor, dotazníky a kolaterální údaje.

Účel a klinická pozice

Klienti po expozici epistemické anihilaci často nedokážou své obtíže popsat: chybí jim slova, nedůvěřují vlastnímu vnímání nebo popisují sami sebe slovníkem prostředí. Část informací proto přináší pozorování toho, jak klient mluví, jak reaguje na otázky, jak se chová ve vztahu ke klinikovi a jak se jeho projev mění v čase. Shea (1998) pokládá systematické pozorování za nedílnou součást klinického rozhovoru, a observační hodnocení tyto údaje zachycuje tak, aby nezůstaly u pouhého dojmu. Protokol navazuje na Diagnostické indikátory a na detekční signatury knihy, zejména behaviorální a fenomenologické (viz Detekční signatury EA technik).

Prostředí pozorování

Hlavním zdrojem jsou individuální sezení, v nichž pozorování probíhá krátce a průběžně, ne jako zvláštní vyšetření; Groth-Marnat (2009) zdůrazňuje, že pozorování vplétané do běžné interakce je méně zkreslující než izolované testování. Skupinová terapie ukazuje vztah k autoritě a k vrstevníkům, rodinná sezení se konají jen se souhlasem klienta a bez osob spojených s prostředím a při telehealth je pozorování neverbálních projevů omezené, což se zapisuje jako omezení výpovědní hodnoty.

Co sledovat

Na rovině řeči a jazyka klinik sleduje přítomnost skupinového slovníku a jeho ubývání v čase, inverzi zájmen („my“ místo „já“), fragmentaci vyprávění s chybějícími přechody a časovou orientací (viz Fragmentace narativu) a omluvné rámování vlastních výroků („vím, že to zní šíleně, ale…“); Jaspers (1913) připomíná, že forma řeči je pozorovatelným příznakem, který je třeba popisovat, ne hned vykládat. Na rovině vztahu k otázkám a k nejistotě klinik sleduje reakci na upřesňující otázku — úzkost, hotovou odpověď, odmítnutí nebo zvědavost — schopnost říci „nevím“ bez paniky, rychlost, s jakou klient přijímá výklad klinika, neboť nadměrná ochota je stejně důležitý údaj jako odpor, a přiměřenost jistoty k tématu (viz Nepřiměřená sebejistota).

Na rovině vztahu ke klinikovi klinik sleduje testování důvěry a hypervigilanci vůči změnám, jako je zpoždění nebo změna místnosti, podřízenost a potřebu schválení i rychlé střídání idealizace a devalvace; Herman (1992) upozorňuje, že tyto vzorce jsou častým důsledkem dlouhodobé nadvlády a nelze je bez kontextu vykládat jako rys osobnosti. Na rovině afektu a těla sleduje otupělost nebo náhlé zaplavení při určitých tématech (viz Emocionální otupění), tělesné napětí, ztuhnutí a vyhýbavý pohled i známky disociace, totiž zamlklost, ztrátu kontaktu a „nepřítomnost“ (viz Disociace). Na rovině chování mezi sezeními si z výpovědi a pozorování všímá kontroly telefonu během sezení, potřeby „hlásit se“ někomu a změn v docházce po kontaktu s prostředím.

Zápis

Pozorování se zapisuje popisně, ne interpretačně: „při otázce na rodiče třikrát změnil téma, mluvil rychleji, díval se k oknu“, nikoli „vyhýbá se tématu rodičů kvůli indoktrinaci“. Shea (1998) pokládá toto oddělení popisu od výkladu za základní dovednost klinika. Každý zápis obsahuje datum, kontext (téma, prostředí) a případné okolnosti, jako je únava, nemoc nebo nedávný kontakt s prostředím, a interpretace se zapisuje zvlášť a jako hypotéza. Vhodné je sledovat několik málo vybraných ukazatelů v čase — například podíl skupinového slovníku, schopnost říci „nevím“ a reakci na upřesňující otázku — protože podle Groth-Marnata (2009) je změna výmluvnější než jednotlivé pozorování; pro zápis do dokumentace viz Klinická dokumentace.

Pozorování jako proces, ne jediný snímek

Protože jednotlivý výjev je nejednoznačný, těžiště protokolu leží ve sledování změny. Klinik si na začátku péče zvolí dva až tři ukazatele, které dokáže popsat jednoduše a opakovatelně, a vrací se k nim v každém sezení; Groth-Marnat (2009) pokládá opakované měření za spolehlivější než jednorázové, protože průběh odhalí trend, který jediné pozorování skryje. Shea (1998) k tomu dodává, že klinik má zaznamenávat i vlastní prožitek z interakce, tedy zda se cítí tlačen do role zachránce nebo soudce, protože i tento protipřenos je pozorovatelným údajem o vztahové dynamice klienta. Teprve souhrn těchto opakovaných a reflektovaných pozorování dává obraz, který lze porovnat s ostatními zdroji.

Interpretace a odlišení

Žádný ze sledovaných znaků není specifický, protože podobně se může projevovat deprese, úzkostná porucha, posttraumatická stresová porucha, neurovývojová odlišnost, kulturní styl komunikace nebo prostá nervozita z terapie; Jaspers (1913) proto trval na tom, že jednotlivý příznak nabývá významu teprve ve vzorci. Interpretace proto stojí na vzorci více znaků a na vazbě na prostředí, tedy na zhoršení po kontaktu a zlepšení v odstupu, a pozorování se konfrontuje s rozhovorem, dotazníky a kolaterálními údaji (viz Kolaterální rozhovor); odlišení od klinických stavů vede Diferenciální diagnostika.

Zkreslení pozorovatele

Největším rizikem je konfirmační bias klinika: kdo předem „ví“, že jde o manipulaci, vidí v každém zaváhání její stopu. Nickerson (1998) doložil, že odborníci tomuto zkreslení podléhají stejně jako laici a že je spíše zvyšuje jejich sebejistota (viz Konfirmační bias a Riziko falešně pozitivních detekcí). Ochranou je popisný zápis, explicitní formulace alternativních hypotéz a supervize (viz Supervizní rámce); Nickerson (1998) právě aktivní hledání vyvracejících údajů pokládá za nejúčinnější protiopatření.

Etické limity

Klient ví, že klinik sleduje i způsob projevu, a ví proč, a pozorování neslouží k „usvědčování“ klienta z neupřímnosti; Shea (1998) pokládá transparentnost za podmínku terapeutické důvěry. Záznamy ze skupinových sezení chrání soukromí ostatních účastníků a kulturní a jazykové odlišnosti se zohledňují (viz Kulturní zaujatost EA kategorií), protože podle Jasperse (1913) nelze projev hodnotit bez znalosti kulturní normy, z níž vychází.

Kontraindikace

Protokol se nepoužívá jako samostatný podklad pro diagnózu ani pro forenzní závěry a u akutně dekompenzovaných klientů má přednost krizová péče (viz Akutní dekompenzace po EA); Herman (1992) klade bezpečí a stabilizaci před jakékoli hodnocení.

Příklad (anonymizovaný kompozit)

Klientka po odchodu z firmy s totální kulturou v prvních sezeních odpovídá na každou otázku okamžitě a hotově a souhlasí s každým návrhem terapeutky. Popisný zápis zachytí, že nikdy neřekne „nevím“ a že při upřesňující otázce se omlouvá. Po třech měsících se objevují první „nevím, musím o tom přemýšlet“ a první nesouhlas; terapeutka změnu zapíše jako důležitý ukazatel obnovy vlastního úsudku a sama ji konzultuje v supervizi, aby nesouhlas nevyložila jako odpor — tedy přesně v souladu s Nickersonovým (1998) varováním před konfirmačním biasem.

Meze a otevřené otázky

Observační hodnocení je citlivé na zkušenost a očekávání pozorovatele a standardizované observační škály pro epistemickou anihilaci zatím neexistují (Groth-Marnat, 2009). Protokol proto doporučuje jen několik popisných ukazatelů a jejich sledování v čase, a jeho výpovědní hodnota roste teprve ve shodě s dalšími zdroji; Jaspers (1913) by připomněl, že pozorování zůstává uměním, které nelze plně nahradit škálou.

Literatura

• Groth-Marnat, G. (2009). Handbook of Psychological Assessment (5th ed.). Hoboken: Wiley.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. New York: Basic Books.
• Jaspers, K. (1913). Allgemeine Psychopathologie. Berlin: Springer.
• Nickerson, R. S. (1998). Confirmation bias: A ubiquitous phenomenon in many guises. Review of General Psychology, 2(2), 175–220.
• Shea, S. C. (1998). Psychiatric Interviewing: The Art of Understanding (2nd ed.). Philadelphia: Saunders.

Související

Klinické postupy sekce 06

• Diagnostické indikátory – rámec, do něhož pozorování patří.
• Kolaterální rozhovor – pohled blízkých.
• Rekonstrukce biografické časové osy – průběh v čase.
• Supervizní rámce – ochrana proti zkreslení pozorovatele.

Detekce

• Detekční signatury EA technik – katalog sledovaných znaků.
• Odpor k upřesnění – jeden z klíčových behaviorálních znaků.

Kritika

• Riziko falešně pozitivních detekcí – proč pozorování nestačí samo.