EA-4.1.10 Debriefing cascade

Pole	Hodnota
EA kód	EA-4.1.10
Kategorie	4. Terminální protokoly
Subkategorie	4.1 Extrémní výcviková sekvence
Přístupová úroveň	L2 (omezená — výhradně pro kvalifikovanou klinickou, forenzní a doktrinální analýzu)
Riziková úroveň	Vysoká — terminální protokoly vyžadují přísný supervizní rámec, IRB přezkum a doložitelnou klinickou kompetenci
Reverzibilita	Střední — návrat vyžaduje supervidovanou rekonstrukční fázi v řádu měsíců až let
Rodičovská kapitola	Kapitola 4 — Terminální protokoly

Definice

Debriefing cascade představuje kaskádový protokol postupných debriefingů po ukončení každé fáze extrémní výcvikové sekvence. V rámci kompendia je technika klasifikována jako terminální protokol — operace, jejíž důsledky pro subjekt jsou strukturálně nevratné bez explicitní rekonstrukční fáze a jejíž aplikace mimo přísně supervizní rámec naplňuje definici poškození. Debriefing přitom není neutrální: plošně a jednorázově podaný psychologický debriefing po traumatické události nepředchází rozvoji posttraumatické poruchy a u části lidí je spojen s horším výsledkem (Rose a kol., 2002).

Stránka slouží rozpoznání vzorce, nikoli jeho provedení.

Rámec stanoví doktrinální rámec knihy a etický kodex.

Struktura vzorce

Pozorovatel pozná rozdíl mezi debriefingem a výkladem podle toho, kdo mluví. Tam, kde se ptá a poslouchá, přináší člověk vlastní verzi i s nejistotami; tam, kde se vysvětluje, odchází s hotovým příběhem prostředí. Pocit bezpečí, naděje a vlastní účinnosti patří k tomu, co má krátkodobá podpora po zátěži posilovat (Hobfoll a kol., 2007).

Druhý obraz je opakování. Zasažený člověk popisuje, že musel zkušenost znovu a znovu vyprávět, zatímco jeho obtíže se po každém vyprávění vrátily silnější. Nucené znovuprožití bez volby patří k mechanismům, jimiž podpora poškozuje (Rose a kol., 2002).

Retrospektivně se znaky objevují v pořadí: nejprve se z rozhovoru vytratí otázka, pak se účast přestane považovat za dobrovolnou a nakonec se obtíž po debriefingu vyloží jako nezpracovaná zkušenost. Popsané pořadí je pozorovaný sled znaků, nikoli postup. Měřítkem zůstává, zda se člověk mohl rozhodnout nemluvit (Herman, 1992).

Interpretace knihy: rozhodující není, co člověk prožil, ale zda si o tom smí myslet něco jiného.

Měřítko stanoví etické aspekty a metodologické poznámky.

Bezpečnostní rámec

Kaskádu debriefingů tato stránka nepředepisuje ani nepovoluje; pojistky níže uvádí proto, že jejich nepřítomnost je sama rozpoznatelná.

Pojistka	Co znamená její nepřítomnost
IRB přezkum	Nikdo mimo dané uspořádání nevážil jeho přínos proti riziku a o takovém vážení neexistuje záznam
Informovaný souhlas	Zúčastněný nevěděl, čemu je vystaven, a odstoupení pro něj nebylo dostupné bez ztráty
Průběžné sledování stavu	Zhoršení stavu nikdo nezaznamenává a vyjde najevo až tehdy, když na ně upozorní sám zasažený
Shoda na tom, kdy přestat	Nikdo se předem neshodl na tom, co by platilo za okamžik zastavení, a rozhoduje o tom ten, kdo zátěž vede
Nezávislý audit	Uspořádání nikdo zvenčí nepřezkoumal a nikdo mimo ně nemá jak je zastavit
Dokumentační řetězec	Co se dělo, nelze doložit jinak než výpovědí toho, kdo uspořádání vedl (chain of custody)
Kanál pro oznamovatele	Námitku nelze vznést nikde jinde než u toho, proti komu míří, a je rozpoznatelná podle svého autora

Co vylučuje debriefing tohoto typu

Žádné uspořádání, v němž by byla kaskáda debriefingů po zátěži na místě, tato stránka nejmenuje. Emanuel, Wendler a Grady (2000) formulují požadavky, jimž musí vyhovět výzkumné uspořádání — nezávislý přezkum, příznivý poměr přínosu a rizika, spravedlivý výběr účastníků a informovaný souhlas; ty váží zadavatele a posuzující orgán a nelze je číst jako měřítko, jímž by si někdo odsouhlasil vlastní postup. Souhlas odvolatelný bez sankce patří k témuž souboru podmínek uspořádání (Faden a Beauchamp, 1986). Zda je rozhovor tohoto druhu po zátěži vůbec přípustný, posuzují orgány popsané v etických aspektech a mez stanovuje etický kodex; tato stránka nepovoluje nic. Níže stojí jen okolnosti, za nichž je takový rozhovor vyloučen, a u každé důvod.

Okolnost	Proč rozhovor vylučuje
Účast na debriefingu nelze odmítnout bez ztráty postavení, vztahů nebo obživy	Mlčení je pak dražší než vyprávění a opakované vyprávění se stává vynuceným, nikoli nabídnutým
Rozhovor vede ten, kdo zátěž zadal	Posuzující je zároveň zadavatelem, takže nepříznivý nález jde proti jeho vlastnímu zájmu
Skupinová forma v hierarchii za přítomnosti nadřízeného	Co lze vyslovit, určuje složení skupiny, a obtíž se do záznamu nedostane
U účastníka jsou patrné známky dekompenzace	Další rozhovor odkládá odbornou péči, kterou stav vyžaduje, a přináší riziko dalšího znovuprožití
Cílem rozhovoru je komerční, soutěžní nebo politický výsledek	Výpověď se sbírá pro zadavatele a účel rozhovoru přestává být na straně mluvícího

Klinické markery (neúmyslná manifestace)

Následující znaky jsou to, co klinik, supervizor nebo vyšetřující pozoruje u člověka, který prošel nestrukturovaným ekvivalentem protokolu — v kultovním prostředí, v abusivním vztahu nebo v neetické instituci. Jde o rozpad vztahu k vlastnímu příběhu, jak ho popsala Herman (1992).

Marker	Indikuje
Subjekt popisuje epizody dezorientace bez identifikovatelného spouštěče	Možnou expozici nestrukturovanému ekvivalentu protokolu
Změny v narativní koherenci sebepopisu napříč konzultacemi	Probíhající identitní destabilizaci
Zvýšená závislost na externí validaci pro běžné rozhodnutí	Erozi self-funkce
Rozporuplné biografické údaje při opakovaných anamnézách	Aktivní rekontextualizační tlak
Sociální izolace s jediným referenčním zdrojem autority	Strukturální rizikový kontext
Časová dezorientace ve vztahu k vlastnímu životnímu příběhu	Indukovanou temporální disrupci

Detekce vyžaduje diferenciální diagnózu vůči primárním psychiatrickým stavům (disociativní poruchy, PTSD, psychotická spektra) a vůči legitimní transformativní zkušenosti; přehled doložených případů, kdy dobře míněná intervence poškodila, ukazuje, jak snadno se obojí zamění (Lilienfeld, 2007).

Odlišení od neškodných jevů

Od neškodných jevů se vzorec odlišuje tím, co po něm zůstává. Náročný výcvik, otřesná zkušenost i hluboká změna hodnot samy o sobě nic neznamenají; poznávacím znakem je ztráta schopnosti vlastní zkušenost zpochybnit a vyprávět ji jinak než jediným předepsaným způsobem (Herman, 1992).

Druhým rozlišovacím hlediskem je dohledatelnost. Legitimní rámec po sobě nechává zápis: kdo posoudil poměr přínosu a rizika, co bylo sporné a za jakých podmínek se mělo zastavit. Kde takový zápis chybí, nelze o supervidovaném protokolu mluvit bez ohledu na to, jak se prostředí samo popisuje (Belmont Report, 1979).

Rizikové kontexty

Rizikovým kontextem je skupinový debriefing v hierarchii. Přítomnost nadřízeného mění, co se dá říci, a ochota mluvit o obtíži je přímo závislá na tom, co to stojí (Edmondson, 1999).

Druhým rizikovým kontextem je debriefing vedený tím, kdo zátěž zadal. Souběh rolí odstraňuje nezávislost právě tam, kde je jí nejvíc třeba (Emanuel, Wendler a Grady, 2000).

Odborný kontext

Slovo debriefing označuje v literatuře dvě odlišné věci a jejich záměna je častým zdrojem chyb. Jako strukturované jednorázové psychologické „vyventilování“ krátce po traumatické události nepreventuje podle systematického přehledu Cochrane rozvoj posttraumatické stresové poruchy a u části lidí může příznaky dokonce zhoršit (Rose et al. 2002). Proto kniha debriefing v tomto článku nechápe jako terapeutickou intervenci, ale jako vrstvený rámec průběžné kontroly bezpečí, informování a možnosti odstoupit, jak ho požadují etické zásady výzkumu s lidmi (Belmont Report, 1979).

Pro bezprostřední fázi po náročné zkušenosti doporučují Hobfoll et al. (2007) pět principů, které mají empirickou oporu: podporovat pocit bezpečí, zklidnění, vlastní účinnost a účinnost komunity, propojení s druhými a naději. Kaskáda debriefingů má smysl tehdy, když tyto principy naplňuje a nenutí účastníky ke sdílení, na které nejsou připraveni; jakmile se objeví známky dekompenzace, má přednost odborná klinická péče před dalším skupinovým rozhovorem.

Vztah k jiným technikám

Stránka	Vztah
EA-4.1.1 Foundation stage	Stránka ze stejného okruhu knihy.
EA-4.1.2 Exposure stage	Stránka ze stejného okruhu knihy.
EA-4.1.3 Integration stage	Stránka ze stejného okruhu knihy.
EA-4.1.4 Mastery stage	Stránka ze stejného okruhu knihy.
EA-4.1.5 Reintegration stage	Stránka ze stejného okruhu knihy.
EA-4.2.1 Pre-engagement screening	Stránka ze stejného okruhu knihy.
EA 2 1 3 CREDENTIALING ATTACK	Stránka ze stejného okruhu knihy.
EA 1 3 2 STRATEGICKA REINTERPRETACE	Stránka ze stejného okruhu knihy.
EA 5 1 1 EPISTEMICKA KANIBALIZACE	Stránka ze stejného okruhu knihy.

Literatura

• Edmondson, A. (1999). Psychological safety and learning behavior in work teams. Administrative Science Quarterly.
• Emanuel, E. J., Wendler, D., & Grady, C. (2000). What makes clinical research ethical? JAMA.
• Faden, R. R., & Beauchamp, T. L. (1986). A History and Theory of Informed Consent. Oxford University Press.
• Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
• Hobfoll, S. E., Watson, P., Bell, C. C., Bryant, R. A., Brymer, M. J., Friedman, M. J., et al. (2007). Five essential elements of immediate and mid-term mass trauma intervention: Empirical evidence. Psychiatry.
• Lilienfeld, S. O. (2007). Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science.
• National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioral Research (1979). The Belmont Report.
• Rose, S., Bisson, J., Churchill, R., & Wessely, S. (2002). Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews.

Související

Sourozenecké techniky (4.1)

• EA-4.1.9 Cohort monitoring – kolektivní obraz, který debriefingy skládají.
• EA-4.1.5 Reintegration stage – fáze návratu, kterou debriefing připravuje.
• EA-4.1.7 Termination criteria – kdy debriefing vede k ukončení.

Bezpečnostní protokoly (4.2)

• EA-4.2.3 Post-engagement reintegration – návrat po skončení protokolu.
• EA-4.2.9 Decompensation response – eskalace při zjištěné dekompenzaci.

Metodika a akutní péče

• Debriefing ve výzkumu EA – debriefing jako etická povinnost výzkumu.
• Emergency: Debrief rodiny – zapojení blízkých.
• Retraumatizace – riziko špatně vedeného debriefingu.