Rychlá odezva

Kategorie: Sekundární prevence | Pořadí: 13/30

Cíl prevence

Cílem je sjednotit postup v prvních 24–72 hodinách poté, co se ukáže, že člověk je vystaven epistemické anihilaci (EA) nebo z ní akutně dekompenzuje. Rychlá odezva nemá problém vyřešit; má zajistit bezpečí, zabránit zhoršení a předat člověka do navazující péče. Toto zaměření na stabilizaci a návaznost, nikoli na definitivní řešení, odpovídá cílům krizové intervence tak, jak je vymezuje její standardní model (Roberts, 2005).

Vymezení a východiska

Akutní fáze EA má zvláštnosti, které běžný krizový postup snadno přehlédne. Postižený může být v šoku z náhlého poznání („všechno, čemu jsem věřil, byla lež“), prožívat silný stud a vinu, nebo naopak bránit osobu či skupinu, která mu ubližuje, protože k ní má silnou vazbu (trauma bonding); tato vazba vzniká střídáním zneužití a občasné odměny v nerovnováze moci a brání člověku odejít (Dutton a Painter, 1981). Krizový pracovník proto nesmí začít tím, že bude zdroj tlaku označovat nebo s postiženým polemizovat o jeho přesvědčení: rychlá odezva stabilizuje, nepřesvědčuje.

Jako obecná struktura krizové intervence se osvědčil sedmistupňový model Robertse (2005): posouzení rizika a bezpečí, navázání vztahu, vymezení hlavních problémů, práce s pocity, hledání alternativ, akční plán a následná péče. Rámec zároveň sleduje pět doložených prvků rané intervence po traumatu – pocit bezpečí, zklidnění, vlastní a kolektivní účinnost, propojenost a naději (Hobfoll a kol., 2007). Konkrétní klinické protokoly pro akutní stavy jsou v oddíle Akutní intervenční protokoly.

Klíčové komponenty

Rychlá odezva má několik vzájemně navazujících složek. Triáž rozlišuje akutní ohrožení (suicidální riziko, násilí, psychotický stav, intoxikace) od neakutní krize a určuje tempo všeho dalšího. Složka bezpečnosti zjišťuje, zda je člověk v kontaktu se zdrojem tlaku a zda mu hrozí odveta, pokud se ozve, což je u donucující kontroly reálné riziko. Deeskalace snižuje vzrušení a zahlcení a vrací orientaci v čase a místě, viz Deeskalace. Kontakt s odborníkem zprostředkuje posouzení psychiatrem nebo psychologem, zapojení blízkých probíhá jen se souhlasem člověka a jen u těch, kdo nejsou součástí tlaku, a vlastní krizový rozhovor se vede strukturovaně podle osvědčeného modelu (Roberts, 2005), zakončený domluvenou následnou péčí.

Rychlá odezva přitom není ojedinělým zásahem, ale začátkem řetězce péče: každý kontakt má končit domluveným dalším krokem a odpovědnou osobou, protože nepřerušená návaznost a pocit, že „se někdo ozve“, jsou samy o sobě ochranným faktorem proti zhoršení a proti návratu ke zdroji tlaku (Hobfoll a kol., 2007).

Implementační postup

Postup začíná dostupností pomoci. V Česku slouží Linka první psychické pomoci na čísle 116 123 pro dospělé, Linka bezpečí 116 111 pro děti a mladé lidi a tísňové linky 155 a 112 při bezprostředním ohrožení; specifika rozhovoru na lince popisuje protokol Krizová linka v EA-emergency. Tam, kde je dostupný, zasahuje mobilní krizový tým, zejména když člověk nemůže nebo nesmí odejít z prostředí, viz Mobile crisis EA intervention. Triáž probíhá co nejdříve – u akutního rizika okamžitě, jinak během první hodiny kontaktu –, a při suicidálním riziku se postupuje podle protokolu Akutní suicidální riziko po EA, protože rychlé posouzení rizika předchází všem dalším krokům (Roberts, 2005).

Do 24 hodin se společně s člověkem sepíše bezpečnostní plán – varovné signály, vlastní zvládací kroky, bezpečná místa a lidé a kontakty na pomoc –, a to podle ověřené intervence bezpečnostního plánování, která prokazatelně snižuje riziko sebevražedného jednání (Stanley a Brown, 2012). Do 72 hodin následuje odborné posouzení psychiatrem nebo klinickým psychologem, který zná specifika EA a odliší je od jiných stavů, a dále se domlouvají následné kontroly zhruba po týdnu, měsíci a třech měsících; každá kontrola ověřuje bezpečí, plán a návaznou péči, neboť právě kontinuita a propojenost patří k jádrovým prvkům účinné rané intervence (Hobfoll a kol., 2007).

Signály akutního zhoršení

Na akutní zhoršení upozorňuje několik projevů, které vyžadují okamžitou reakci. Patří k nim výroky o bezcennosti, vině a „zničeném životě“ po náhlém prozření, dezorientace, pocit neskutečnosti a výpadky paměti (srov. disociace), které u akutního stresu nejsou vzácné (van der Kolk, 2014). Dále jde o nutkání vrátit se ke zdroji tlaku, aby „to napravil“, o výhrůžky ze strany osoby nebo skupiny, od které se člověk vzdaluje, a o ztrátu bydlení, peněz nebo dokladů, které měl pod kontrolou někdo jiný – tedy o praktické projevy donucující kontroly, jež zvyšují bezprostřední riziko.

Obecný příklad

Mladý muž volá na krizovou linku v noci poté, co odešel ze skupiny, ve které několik let žil; je zmatený a opakuje, že „zradil“ a že ho čeká trest. Pracovník linky nezačne skupinu hodnotit, protože polemika o přesvědčení by jen upevnila jeho vazbu (Dutton a Painter, 1981); místo toho ověří, zda je v bezpečí, kde je a zda má myšlenky na sebepoškození, a pomůže mu zorientovat se v tom, co bude dělat do rána, v souladu s postupem posouzení a navázání vztahu (Roberts, 2005). Domluví s ním kontakt na krizové centrum na další den, kde se sestaví bezpečnostní plán, a předá ho do péče terapeuta se zkušeností s odchodem z kultovního prostředí.

Indikátory úspěchu a cílová populace

Číselné cíle si služba stanoví podle místních podmínek, protože obecně platné hodnoty pro EA nejsou; smysl má sledovat dobu od prvního kontaktu do triáže a do odborného posouzení, podíl lidí s hotovým bezpečnostním plánem do 24 hodin, podíl opakovaných akutních kontaktů v následujících měsících a vlastní hodnocení klientů, zda se cítili v bezpečí a vyslyšeni. Tyto ukazatele odpovídají tomu, že kvalita krizové intervence se měří zajištěním bezpečí a kvalitou předání, nikoli vyřešením problému (Roberts, 2005). Cílovou populací jsou krizová centra, zdravotnická záchranná služba, policie, pracovníci krizových linek, terénní sociální pracovníci a urgentní příjmy nemocnic.

Rizika, meze a etika

Výslech „co přesně se stalo“ v akutní fázi škodí a detaily počkají, protože jednorázové, vynucené znovuprožití krátce po události nejenže nepomáhá, ale může zhoršit následnou symptomatiku (Rose a kol., 2002), srov. retraumatizace. Spor o to, kdo má pravdu, upevňuje vazbu ke zdroji tlaku, a proto se konfrontaci přesvědčení pracovník vyhýbá (Dutton a Painter, 1981). Dospělý člověk se zachovanou rozhodovací kapacitou může pomoc odmítnout, a odezva pak nabídne bezpečnou možnost vrátit se; při podezření na trestný čin nebo ohrožení dítěte platí ohlašovací povinnosti podle zákona, které krizový pracovník zná a dodržuje. Rychlá odezva přitom není terapie a její úspěch se měří kvalitou předání do navazující péče (Hobfoll a kol., 2007).

Literatura

• Dutton, D. G., a Painter, S. L. (1981). Traumatic Bonding: The Development of Emotional Attachments in Battered Women. Victimology, 6(1–4), 139–155.
• Hobfoll, S. E., a kol. (2007). Five Essential Elements of Immediate and Mid-Term Mass Trauma Intervention. Psychiatry, 70(4), 283–315.
• Roberts, A. R. (2005). Crisis Intervention Handbook: Assessment, Treatment, and Research (3. vyd.). Oxford: Oxford University Press.
• Rose, S., Bisson, J., Churchill, R., a Wessely, S. (2002). Psychological Debriefing for Preventing PTSD. Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD000560.
• Stanley, B., a Brown, G. K. (2012). Safety Planning Intervention: A Brief Intervention to Mitigate Suicide Risk. Cognitive and Behavioral Practice, 19(2), 256–264.
• van der Kolk, B. (2014). The Body Keeps the Score. New York: Viking.

Související

Akutní protokoly

• Akutní intervenční protokoly – klinické postupy pro jednotlivé akutní stavy.
• Deployment krizového týmu – organizace týmu v terénu.
• Akutní zajištění bezpečnosti – navazující první krok rekonstrukce.

Sousední prevence

• Včasný screening EA – odkud často přichází první záchyt.
• Deeskalace – technika stabilizace v prvních minutách.
• Prevence relapsu – co následuje po zvládnutí krize.

Pojmy

• Trauma bonding – proč se postižený může ke zdroji tlaku vracet.
• Retraumatizace – hlavní riziko nevhodně vedené intervence.