Obnova dovedností
Kategorie: Terciární prevence | Pořadí: 23/30
Cíl prevence
Vrátit člověku po epistemické anihilaci (EA) schopnosti, které mu manipulativní prostředí odebralo nebo nedovolilo rozvinout: soustředit se a rozhodovat, regulovat silné emoce, zvládat praktické věci každodenního života, jednat s úřady a penězi, navazovat a udržovat vztahy. Ztráta těchto dovedností není jen důsledkem EA; je zároveň jedním z hlavních důvodů, proč se lidé do kontrolujícího prostředí vracejí. Kdo neumí sám platit účty, nemá kde bydlet nebo si netroufne zavolat na úřad, zůstává závislý – a závislost je podloží nové kontroly.
Vymezení a východiska
Stark (2007) ve své analýze donucující kontroly zdůrazňuje, že kontrola se netýká jen velkých rozhodnutí, ale každodenních drobností: kdo smí nakupovat, řídit auto, mluvit s lékařem, mít vlastní účet. Dlouhodobé odebírání těchto činností vede k tomu, že člověk dovednosti skutečně ztrácí nebo k nim ztrácí důvěru. Ve vysoce kontrolujících skupinách bývá situace podobná: skupina rozhoduje o práci, bydlení, financích i o tom, co si člen přečte, a po odchodu člověk stojí před světem, v němž nikdy samostatně nefungoval (Lalich a Tobias 2006).
Psychologicky lze ztrátu dovedností popsat dvěma pojmy. Seligman (1975) popsal naučenou bezmocnost: opakovaná zkušenost, že vlastní jednání nemá vliv na výsledek, vede k pasivitě i tam, kde člověk vliv má. Bandura (1977) zavedl pojem vnímané vlastní účinnosti (self-efficacy) – přesvědčení, že člověk dokáže určitou činnost úspěšně vykonat – a ukázal, že nejsilnějším zdrojem tohoto přesvědčení je vlastní zkušenost úspěchu. Pro terciární prevenci z toho plyne, že vysvětlování nestačí; dovednosti se obnovují postupnou praxí, v níž člověk zažívá, že věci zvládá sám.
Zvláštní místo má kognitivní stránka. Lidé po dlouhodobé EA často popisují „mlhu“: obtížné soustředění, zapomínání, neschopnost rozhodnout se. Kniha ji popisuje jako signaturu kognitivní mlhy. Část obtíží odpovídá chronickému stresu a depresi a s jejich léčbou ustupuje; část je důsledkem odvyknutí samostatnému úsudku. Kognitivní remediace, vyvinutá původně pro lidi se schizofrenií, prokázala v metaanalýze Wykesové a kolegů (2011) mírné zlepšení kognitivních funkcí; její přenos na lidi po EA je klinicky odůvodněný, ale empiricky neověřený.
Klíčové komponenty
Program se skládá z několika oblastí, jejichž poměr se určuje podle potřeb konkrétního člověka. Kognitivní oblast zahrnuje trénink pozornosti, paměti a plánování a hlavně nácvik samostatného rozhodování v malých, nízko rizikových situacích. Emoční oblast vychází z nácviku dovedností regulace emocí; nejpropracovanějším modelem je skupinový nácvik dovedností dialekticko-behaviorální terapie, který Linehanová (1993) rozdělila do modulů všímavosti, tolerance distresu, regulace emocí a interpersonální účinnosti.
Praktická oblast se týká každodenního života: hospodaření s penězi, jednání s bankou a úřady, hledání bydlení, péče o zdraví, používání digitálních služeb, které člověk ve skupině nebo ve vztahu nesměl používat. Sociální oblast zahrnuje navazování kontaktu, vyjádření nesouhlasu, odmítnutí a žádost o pomoc – dovednosti, které v kontrolujícím prostředí byly nebezpečné. Konečně epistemická oblast obnovuje dovednosti, na které EA útočí nejpříměji: ověřování informací, vážení dokladů a důvěru ve vlastní vnímání; navazují příručky Hodnocení důkazů a Kognitivní flexibilita.
Pořadí oblastí není libovolné. Herman (1992) klade na začátek zotavení bezpečí a kontrolu nad základními životními podmínkami; teprve potom má smysl pracovat s pamětí, vztahy a smyslem. Pro obnovu dovedností to znamená, že praktická a emoční oblast obvykle předchází oblasti epistemické: člověk, který neví, kde bude příští měsíc bydlet, nemá kapacitu trénovat vážení dokladů. Zároveň se oblasti prolínají – každá zvládnutá praktická věc je i drobnou zkušeností, že vlastní úsudek funguje, a tím posiluje vnímanou vlastní účinnost, o níž mluví Bandura (1977).
Implementační postup
- Posouzení – co člověk zvládá, co nezvládá a co si netroufá; u kognitivních obtíží neuropsychologické vyšetření, u praktických dovedností posouzení ergoterapeutem nebo sociálním pracovníkem.
- Výběr priorit – nejdřív dovednosti, bez nichž hrozí závislost (bydlení, peníze, doklady, zdravotní péče).
- Postupná praxe – úkoly od nejjednodušších; každý úspěch se pojmenuje.
- Skupinový nácvik emoční regulace a komunikace, kde to je dostupné.
- Doprovod při prvních krocích – sociální pracovník nebo dobrovolník jde s člověkem poprvé na úřad nebo do banky, podruhé už jen čeká venku.
- Kognitivní trénink podle potřeby, propojený s reálnými úkoly.
- Návaznost na Pracovní rehabilitaci a na klinický protokol Středně-dobé obnovení kompetencí.
Signály, že obnova vázne
Obnova dovedností vázne, když člověk přenáší rozhodování na jinou autoritu – terapeuta, sociální pracovnici, nového partnera, podpůrnou skupinu – a sám se rozhodnout neodváží. To je pochopitelné pokračování zkušenosti, v níž samostatné rozhodnutí bylo trestáno, ale dlouhodobě vytváří novou závislost. Dalším signálem je vyhýbání se konkrétním úkolům s vysvětlením, že „na to ještě není připraven“, přetrvávající přesvědčení, že selhání je důkazem neschopnosti (Seligman 1975), a ochromení při drobných rozhodnutích, která dříve nečinila potíže. Pomáhající by si měli všímat i vlastní role: kdo za klienta vše zařídí, nese riziko, že nahradí původní kontrolu laskavou, ale stále cizí správou jeho života.
Obecný příklad
Žena po patnácti letech ve skupině, která spravovala majetek i výdělky členů, odchází v padesáti letech bez úspor a bez historie s bankou. Neví, jak si zřídit účet, a ze strachu se vyhýbá úřadům. Sociální pracovnice s ní nejdřív sepíše, co potřebuje: doklady, účet, přihlášku na úřad práce, praktického lékaře. Na úřad jdou spolu; do banky žena jde sama a pracovnice čeká venku. Současně dochází do skupiny nácviku dovedností regulace emocí, kde se učí zvládat paniku, která ji přepadá před každým telefonátem. Po půl roce si sama vybere kurz účetnictví. Řekne, že nejvíc jí pomohl první den, kdy vyplnila formulář bez cizí pomoci: „Pochopila jsem, že to nebylo tím, že bych byla hloupá. Jen jsem to nikdy nesměla dělat.“
Indikátory úspěchu
Validované normy obnovy dovedností po EA neexistují. Program sleduje změnu oproti výchozímu stavu člověka: rozsah činností, které zvládá samostatně, vnímanou vlastní účinnost v konkrétních oblastech, výsledky opakovaného kognitivního vyšetření tam, kde bylo indikováno, a míru, v níž klient sám rozhoduje o dalších krocích programu.
Cílová populace
Lidé po dlouhodobém kontrolujícím vztahu nebo pobytu ve vysoce kontrolující skupině, ergoterapeuti, neuropsychologové, sociální pracovníci, terapeuti, podpůrné skupiny a dobrovolníci.
Rizika, meze a etika
Největším rizikem je infantilizace: program, který s dospělým člověkem jedná jako s dítětem, opakuje strukturu kontroly. Dovednosti se proto obnovují v dohodě s klientem a podle jeho cílů. Kognitivní obtíže mohou mít i organickou příčinu, kterou je třeba vyloučit. Konečně ne každá ztráta je napravitelná rychle; ztracené roky vzdělání nebo kariéry se nedají vrátit, a program má počítat i se zármutkem nad nimi.
Literatura
- Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2).
- Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. New York: Basic Books.
- Lalich, J., & Tobias, M. (2006). Take Back Your Life: Recovering from Cults and Abusive Relationships. Berkeley: Bay Tree Publishing.
- Linehan, M. M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. New York: Guilford Press.
- Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness: On Depression, Development, and Death. San Francisco: W. H. Freeman.
- Stark, E. (2007). Coercive Control: How Men Entrap Women in Personal Life. New York: Oxford University Press.
- Wykes, T., Huddy, V., Cellard, C., McGurk, S. R., & Czobor, P. (2011). A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 168(5).
Související
Sousední prevence
- Prevence relapsu – proč samostatnost chrání před návratem.
- Pracovní rehabilitace – navazující návrat do práce.
- Obnova smyslu – k čemu obnovené dovednosti slouží.
Klinika a svépomoc
- Středně-dobé obnovení kompetencí – klinický protokol.
- Emoční regulace – svépomocná příručka.
- Řízení kognitivní zátěže – práce s „mlhou“.
Pojmy
- Coercive control – odebírání každodenních činností.
- Weaponized incompetence – zneužitá neschopnost v kontrolujících vztazích.