Zármutek a smuteční rituály: co rituály dělají a kde se zármutek stává klinickou otázkou

Proč patří zármutek do knihovny o katarzi

Zármutek je situace, v níž se představa emočního uvolnění zdá nejpřirozenější. Populární rady vybízejí pozůstalé, aby smutek „pustili ven“ a ztrátu „propracovali“, a varují, že zadržovaný zármutek se později vrátí v horší podobě. Smuteční zvyky napříč kulturami rovněž zahrnují intenzivní, často společné projevy: pláč, nářek, hudbu, shromáždění. Je proto na místě ptát se, co říkají důkazy o zármutku a o rituálech, které jej provázejí, a zda jejich hodnota spočívá ve vybití, nebo v něčem jiném.

Tato poznámka je psána se zvláštní opatrností. Mnoho čtenářů stránky o zármutku právě truchlí. Nic zde nemůže říct, jak probíhá zármutek konkrétního člověka, zda je „normální“ ani co by měl cítit. Důkazy popisují skupiny pozůstalých za určitých podmínek. Poslední oddíly popisují, kdy se zármutek stává klinickou otázkou a kdy se obrátit na odborníka; jde o obecné signály, nikoli o posouzení.

Jak zármutek obvykle vypadá

Stroebe, Schut a Stroebe (2007) shrnuli vztah mezi ztrátou blízkého a tělesným i duševním zdravím. V jejich přehledu stojí vedle sebe dvě zjištění. Ztráta blízkého souvisí se zvýšeným rizikem úmrtí, zejména v prvních týdnech a měsících po ztrátě, a se zhoršením tělesného zdraví, patrným v příznacích, onemocněních a využívání zdravotní péče. Zároveň zármutek není nemoc a většina lidí se vyrovná bez odborné psychologické intervence. U několika lidí následují duševní poruchy nebo komplikace procesu truchlení a autoři uzavírají, že intervence mají mířit na lidi s vysokým rizikem a na ty, kdo mají komplikovaný zármutek nebo depresi či stresové poruchy související se ztrátou.

Druhé zjištění jde proti běžnému očekávání. Bonanno a kolegové (2002) měli neobvyklou příležitost: prospektivní data o 205 lidech shromážděná několik let před úmrtím jejich manželského partnera a následná hodnocení 6 a 18 měsíců po ztrátě. Tento design jim umožnil sledovat průběh zármutku vůči výchozímu stavu každého člověka před ztrátou, místo aby jej rekonstruovali z paměti. Identifikovali pět základních vzorců: běžný zármutek, chronický zármutek, chronickou depresi, zlepšení během truchlení a odolnost. Běžný zármutek, tedy vzorec výrazné tísně, která postupně odeznívá, byl poměrně vzácný. Nejčastější byl vzorec odolnosti. Chronický zármutek souvisel se závislostí na partnerovi před ztrátou, odolnost s přijetím smrti a vírou ve spravedlivý svět před ztrátou.

Dvě výhrady drží toto zjištění v mezích. Vzorek tvořili starší dospělí, kteří ztratili partnera, a průběh po náhlém úmrtí dítěte, násilné smrti nebo úmrtí během pandemie se může lišit. A „odolnost“ v této studii popisuje vzorec měřených příznaků a fungování; neznamená, že se těmto lidem po partnerovi nestýskalo nebo že je ztráta nezasáhla. Praktický závěr je užší: absence intenzivní viditelné tísně sama o sobě není známkou, že je zármutek potlačován nebo odložen.

Od „práce se zármutkem“ ke střídání

Po většinu dvacátého století převládala v teorii truchlení hypotéza práce se zármutkem: pozůstalí se musí se ztrátou konfrontovat a své pocity propracovat, a vyhýbání se této práci vede k horším výsledkům. Myšlenka má blízko k hydraulickému modelu emocí, kterým se tato knihovna zabývá jinde (Výzkumná poznámka 01).

Stroebe a Schut (1999) hypotézu kritizovali z několika důvodů: nepřesná definice, nezachycení dynamické povahy truchlení, chybějící empirické doklady a ověření napříč kulturami a historickými obdobími a úzké zaměření na vnitřní procesy jednotlivce. Místo ní navrhli duální procesový model. Ten rozlišuje dva druhy stresorů. Stresory zaměřené na ztrátu se týkají ztráty samotné: stesku, připomínek, vztahu se zemřelým. Stresory zaměřené na obnovu se týkají druhotných důsledků: nových rolí, praktických úkolů, proměněné identity a každodenního života. Adaptivní vyrovnávání je podle modelu střídáním mezi konfrontací s každým z těchto stresorů a vyhýbáním se mu a zahrnuje to, co autoři nazývají dávkováním: oddech od obojího jako nedílnou součást vyrovnávání.

Model je teoretickým návrhem a práce podpůrné doklady diskutuje, nikoli souhrnně vyhodnocuje. Pro otázku katarze je důležitý koncepčně. Čas mimo zármutek, včetně rozptýlení a běžných činností, chápe jako součást zdravého truchlení, nikoli jako vyhýbání, které je třeba překonat. A nepřetržitou konfrontaci se ztrátou považuje za potenciálně problematickou, což zármutek propojuje s výzkumem ruminace (Výzkumná poznámka 15).

Pokračující pouta

Druhá změna v teorii truchlení se týká vztahu se zemřelým. Starší modely považovaly za cíl truchlení spíše odpoutání. Pozdější práce popsaly pokračující pouta: trvající vnitřní vztah se zemřelým, vyjádřený ve vzpomínkách, rozhovorech, uchovávání věcí nebo v pocitu jeho přítomnosti.

Stroebe, Schut a Boerner (2010) upozornili, že odborná literatura nemá jasno v tom, zda je adaptivní pouta udržovat, nebo je rozvolnit, a že není zřejmé, které druhy pout nebo které procesy za nimi souvisejí s lepšími či horšími výsledky. Empirický výzkum přitom jen zřídka vycházel z teorie. Navrhli integrativní model založený na teorii citové vazby, který pomocí duálního procesového modelu propojuje způsoby zacházení s poutem s výsledky a pomocí teorie mentálních reprezentací popisuje myšlenky o zemřelém. Model má vést výzkum; sám neurčuje, kdy pokračující pouto pomáhá.

Poctivé shrnutí zní: pokračující pouto je běžné a samo o sobě není známkou problému a důkazy nepodporují jediné pravidlo, ani jedním směrem, o tom, jak silně by měl pozůstalý zůstat připoutaný.

Co rituály dělají: experimentální doklady

Norton a Gino (2014) testovali psychologické účinky smutečních rituálů ve třech experimentech s různými druhy ztráty, které název článku shrnuje jako ztrátu blízkých, partnerů a výher v loterii. Účastníci byli buď vedeni k tomu, aby se zamysleli nad rituály, které provedli po dřívějších ztrátách, nebo měli po prožité ztrátě provést nový rituál. V obou případech uváděli nižší míru zármutku. Vztah mezi rituály a nižším zármutkem zprostředkoval zvýšený pocit kontroly po rituálu. Přínos se neomezoval na lidi, kteří věřili v účinnost rituálů; projevil se i u těch, kdo v ně nevěřili.

Autoři poznamenávají, že konkrétní rituály, které lidé po ztrátách provádějí, se výrazně liší podle kultury a náboženství i mezi jejich vlastními účastníky, a své výsledky vykládají jako náznak společného psychologického mechanismu: znovu nabytého pocitu kontroly.

Několik okolností omezuje, co z toho plyne. Výsledkem byl uváděný zármutek měřený krátce po manipulaci. Dva ze tří druhů ztráty (vztah a loterie) nejsou úmrtím blízkého a data o úmrtí stojí na vybavovaných ztrátách a vybavovaných rituálech. Experimenty neukazují, co rituály se zármutkem dělají v řádu měsíců, zda mění riziko prolongovaného truchlení ani zda pohřeb funguje stejně jako soukromý rituál vytvořený pro účely studie. Odpovídají skromnému krátkodobému přínosu, který nezávisí na víře.

Observační obraz

Terénní data o skutečných pohřbech ukazují opatrnější obraz. Mitima-Verloopová, Mooren a Boelen (2021) se dotazovali pozůstalých v Nizozemsku šest měsíců a tři roky po ztrátě (552 a 289 respondentů). Účastníci pohřeb i rituály, které využili, celkově považovali za užitečné. Mezi hodnocením pohřbu či mírou užívání rituálů truchlení a reakcemi zármutku však nebyla zjištěna žádná významná souvislost.

Obě zjištění mohou platit současně. Něco lze prožívat jako užitečné, aniž by tento prožitek předpovídal průběh zármutku po měsících či letech; stejnou mezeru mezi pociťovaným přínosem a měřenou změnou nachází tato knihovna i jinde (Výzkumná poznámka 04). Korelační design navíc nedokáže oddělit účinek rituálů od důvodů, proč je lidé používají: nejvíce zasažení lidé mohou rituály využívat častěji, což by případný přínos zakrylo. Poctivý závěr zní, že doklady o tom, že rituály zlepšují dlouhodobý průběh zármutku, jsou nedostatečné, zatímco doklady o tom, že si jich lidé cení, jsou konzistentní.

Proč by rituály mohly pomáhat: rámec

Hobson, Schroederová, Risenová, Xygalatas a Inzlicht (2018) shrnuli výzkum rituálů napříč sociální psychologií, kognitivní vědou, antropologií, behaviorální ekonomií a neurovědami a navrhli rámec se třemi regulačními funkcemi: regulací emocí, stavů spojených s výkonovými cíli a sociálního propojení. Rozlišují procesy zdola nahoru, které vycházejí z fyzických rysů rituálů, jako je pevné pořadí a opakování, a procesy shora dolů, které vycházejí z toho, co rituál znamená pro ty, kdo jej provádějí.

Pro zármutek rámec naznačuje několik cest, z nichž žádná není vybitím. Strukturovaný sled úkonů může obnovit pocit kontroly v době, kdy byla kontrola ztracena, což je právě to, co měřili Norton a Gino. Společné rituály shromažďují lidi a zviditelňují oporu. A rituály dávají smysl přechodu: označují, že něco skončilo a že vztah změnil podobu. Rámec generuje předpovědi; neukazuje, která cesta je u dané ztráty podstatná.

Rituály nejsou vybitím

Kontrast s hydraulickým pohledem stojí za to vyslovit přímo. Mechanismem podpořeným v experimentech je pocit kontroly, nikoli vyprázdnění emoce. Mnoho smutečních rituálů zahrnuje silné projevy, ale jsou zároveň vysoce strukturované: mají začátek, pořadí a konec, jsou sdílené a zasazují ztrátu do širšího rámce významu. Tyto rysy se víc podobají procesům, které jiný výzkum v této knihovně spojuje s přínosem, jako je sociální opora a hledání smyslu, než ventilaci.

Znamená to také, že neexistuje důvod opřený o důkazy nutit pozůstalého, aby projevoval víc zármutku, než projevuje, nebo aby se účastnil rituálu, který je mu cizí. Experimentální přínos se objevil u rituálů, které si lidé zvolili nebo vybavili, a u nových rituálů, které byly krátké a jednoduché.

Klinická hranice: prolongované truchlení

U menšiny pozůstalých intenzivní zármutek přetrvává a stává se ochromujícím. Prigersonová a kolegové (2009) se třikrát dotazovali 291 pozůstalých v období 0 až 24 měsíců po ztrátě, aby otestovali kritéria prolongované poruchy truchlení. Navržená kritéria vyžadovala stesk po zemřelém spolu s nejméně pěti z devíti dalších příznaků (například pocit emoční otupělosti nebo nesmyslnosti života, hořkost kvůli ztrátě, obtíže se ztrátou se smířit, zmatek v identitě, vyhýbání se realitě ztráty nebo obtíže pokračovat v životě), prožívaných alespoň denně nebo v ochromující míře, přítomných nejméně šest měsíců po úmrtí a spojených s narušením fungování. Autoři uvádějí, že tato kritéria podle všeho dokázala odlišit lidi se zvýšeným rizikem trvalé tísně a narušeného fungování. Prolongovaná porucha truchlení byla od té doby zařazena do MKN-11 (Johannsen a kol., 2019) a do DSM-5-TR, kde je hranicí trvání u dospělých 12 měsíců od úmrtí, nikoli šest, a aktuální kritéria je třeba brát od klinických odborníků a z platných klasifikací, nikoli z tohoto návrhu z roku 2009.

Jak je častá? Lundorffová a kolegové (2017) metaanalyticky zpracovali 14 studií dospělých z nepsychiatrické populace po nenásilné ztrátě a zjistili souhrnnou prevalenci 9,8 % (95% CI 6,8 až 14,0), vyšší při vyšším průměrném věku. Autoři upozorňují, že studie byly metodologicky heterogenní a omezeně reprezentativní a že zjištění je třeba vykládat opatrně.

Kritéria jsou zde popsána proto, aby čtenáři rozuměli, kde leží klinická hranice, nikoli proto, aby je kdokoli uplatňoval na sebe nebo na druhé. Intenzivní zármutek v prvních měsících není porucha a seznam příznaků přečtený na webu nenahradí posouzení kvalifikovaným odborníkem, který člověka i okolnosti zná.

Co pomáhá komu

Currier, Neimeyer a Berman (2008) metaanalyticky zpracovali 61 kontrolovaných studií psychoterapeutických intervencí pro pozůstalé. Celkově měly intervence malý účinek po skončení a žádný statisticky významný přínos při následném sledování. Intervence zaměřené výhradně na lidi s výraznými obtížemi při vyrovnávání se se ztrátou měly výsledky srovnatelné s psychoterapiemi jiných obtíží. Autoři naznačují, že neuspokojivé výsledky studií, které účastníky nevybíraly podle míry tísně, lze vysvětlit tím, že se kontrolní skupiny bez intervence časem přirozeně zlepšovaly.

Johannsenová a kolegové (2019) metaanalyticky zpracovali 31 randomizovaných kontrolovaných studií psychologických intervencí pro zármutek u dospělých. Souhrnný účinek na příznaky zármutku byl g = 0,41 po intervenci (0,31 po korekci na možné publikační zkreslení) a g = 0,45 při sledování v 18 studiích. Účinky byly větší u individuálně poskytovaných intervencí, u účastníků nejméně šest měsíců po ztrátě a u účastníků zařazených kvůli vysokým výchozím příznakům. Studie byly heterogenní a různé kvality.

Dohromady tyto přehledy odpovídají duálnímu procesovému pohledu. Nabízet rutinní terapii každému pozůstalému v průměru přináší málo, protože většina lidí se zlepší i bez ní. Strukturovaná pomoc lidem, jejichž zármutek zůstává intenzivní a ochromující, má oporu ve studiích. To zrcadlí poučení z psychologického debriefingu po traumatu, kde dobře míněná intervence pro všechny nepřinesla očekávanou ochranu (Výzkumná poznámka 08).

Kdy vyhledat odbornou pomoc

Jde o obecné signály vycházející z výše uvedených zdrojů a z klinické hranice tohoto webu. Nejsou testem.

• Zármutek, který i mnoho měsíců po ztrátě zůstává intenzivní a pohlcující a velmi ztěžuje práci, péči o sebe či o druhé nebo udržování vztahů, je důvodem promluvit si s praktickým lékařem, psychologem nebo poradnou pro pozůstalé.
• Přetrvávající skleslost, ztráta zájmu, neschopnost spát nebo jíst či časté sahání po alkoholu nebo jiných látkách jsou důvodem vyhledat pomoc kdykoli, nejen po uplynutí určité doby.
• Myšlenky na ukončení života nebo na to, že bez zemřelého nechcete dál žít, jsou důvodem obrátit se na odborníka bez odkladu; pokud vám hrozí bezprostřední nebezpečí, kontaktujte místní tísňové služby.

Vyhledání pomoci není důkazem, že se zármutek „pokazil“, a nevyhledání pomoci není důkazem, že probíhá dobře.

Limity důkazů

Experimentální doklady o rituálech stojí na jediné sadě tří experimentů s krátkodobým sebeposouzením a převážně jinými ztrátami než úmrtím. Terénní studie nezjistila souvislost mezi rituály a reakcemi zármutku. Duální procesový model i rámec pokračujících pout jsou teoretické. Doklady o průběhu zármutku pocházejí ze ztráty partnera ve vyšším věku a odhad prevalence shrnuje heterogenní studie nenásilných úmrtí. Kulturní rozmanitost truchlení je velká a tyto studie ji většinou nezachycují. Registr důkazů zaznamenává, jak je každé tvrzení v této poznámce hodnoceno a kdy bude revidováno.