Expresivní psaní: co ukazují čtyři desetiletí studií a proč úleva není měřítkem

Paradigma vytvořené k testování sdělování

Většinu tvrzení o hodnotě „dostat to ze sebe“ je obtížné testovat, protože lidé si sami volí, kdy a jak emoce vyjádří. Expresivní psaní je výjimkou. V paradigmatu, které zavedli Pennebaker a Beall (1986), jsou účastníci náhodně přiděleni k tomu, aby psali, obvykle 15 až 20 minut několik dní, buď o svých nejhlubších myšlenkách a pocitech spojených s obtížným zážitkem, nebo o neutrálním tématu. Protože přidělení je náhodné a úloha standardizovaná, lze rozdíly v pozdějších výsledcích přičíst psaní.

V původní studii studenti, kteří psali o faktech traumatické události i o svých emocích s ní spojených, v následujících měsících méně často navštěvovali zdravotní středisko než kontrolní skupina, přestože bezprostředně po psaní uváděli větší distres; psaní jen o emocích nebo jen o faktech stejný vzorec nepřineslo. Abstrakt této studie nebylo možné pro knihovnu znovu ověřit, proto se u ní neuvádějí žádná čísla. Pennebaker (1997) později shrnul rostoucí literaturu a upozornil na doklady, že přínos předpovídaly změny v užívání slov spojených s příčinností a vhledem napříč sezeními, což ukazovalo spíše na kognitivní zpracování než na samotné uvolnění. Obojímu se věnuje Výzkumná poznámka 01 a rada psát, abyste porozuměli.

Tato poznámka se zabývá tím, co se ukázalo, když bylo paradigma otestováno stovkykrát, protože právě tam leží nejinformativnější doklady. Širší pojem, který některé syntézy používají, je experimentální sdělování, zahrnující psaní i mluvení v témže randomizovaném designu.

První syntézy

Smyth (1998) provedl výzkumnou syntézu úlohy písemného vyjádření emocí u zdravých účastníků. Psaní vedlo k významně lepším zdravotním výsledkům ve čtyřech typech výsledků: uváděném tělesném zdraví, psychické pohodě, fyziologickém fungování a celkovém fungování. Zdravotní chování ovlivněno nebylo. Psaní zároveň zvyšovalo bezprostřední distres měřený před psaním a po něm a tento nárůst se zdravotními výsledky nesouvisel. Vztah mezi psaním a zdravím ovlivňovala řada proměnných, například zda šlo o vysokoškolské studenty, pohlaví, délka manipulace, zda byla studie publikována a konkrétní instrukce k psaní.

Dvě zjištění z této rané syntézy zůstávají ústřední. Prvním je, že se přínos objevil v různých druzích výsledků, nejen v jednom měřítku. Druhým je oddělení bezprostředního distresu od pozdějšího výsledku. Psaní obvykle způsobí, že se člověk hned poté cítí hůř, a o kolik hůř, nepředpovídalo, zda mu prospěje. Už to odděluje prožitek sezení od jeho měřeného účinku.

Největší metaanalýza: malý, pozitivní, proměnlivý účinek

Frattaroliová (2006) upozornila, že dvě dřívější metaanalýzy byly malé a používaly metody fixních efektů, které omezují zobecnění mimo zahrnuté studie, a že mezitím vznikla řada dalších studií. Shromáždila 146 randomizovaných studií experimentálního sdělování a použila analýzy náhodných efektů. Experimentální sdělování bylo účinné, s pozitivní a významnou průměrnou velikostí účinku r = 0,075. Bylo zjištěno několik moderátorů.

Hodnota r = 0,075 je podle jakékoli konvence pro velikost účinku malá. Není ale nulová: levná, krátká úloha, kterou člověk zvládne sám a jejíž průměrný účinek je spolehlivě pozitivní, má praktický význam. Je však daleko od obrazu mocného uvolnění, který naznačuje populární představa katarze. Průměr navíc skrývá variabilitu, a k tomu slouží analýzy moderátorů. Abstrakt neuvádí, které moderátory byly významné, a tato knihovna je z druhotných zdrojů nevyjmenovává.

Pozdější syntézy u konkrétních populací a výsledků

Široký průměr ponechává otevřené, zda psaní pomáhá s obtížemi, s nimiž od něj lidé pomoc nejčastěji očekávají. Užší otázky řeší tři pozdější metaanalýzy.

Depresivní příznaky. Reinholdová, Bürkner a Holling (2018) metaanalyticky zpracovali 39 randomizovaných kontrolovaných studií se 64 srovnáními intervence a kontroly u tělesně zdravých dospělých s různou mírou stresu, ale bez posttraumatické stresové poruchy. Expresivní psaní nepřineslo žádné významné dlouhodobé účinky na depresivní příznaky. Účinky byly větší při vyšším počtu sezení a konkrétněji zadaném tématu. Autoři uzavírají, že výsledky nepodpořily krátké, samostatně prováděné expresivní psaní jako intervenci snižující depresivní příznaky v této populaci a že delší, více vedené intervence s další terapeutickou podporou by mohly přinést jiné výsledky.

Dospívající. Travagin, Margola a Revensonová (2015) analyzovali 21 nezávislých studií u mladých lidí ve věku 10 až 18 let. Celkový průměrný účinek byl pozitivní, ale relativně malý (g = 0,127), s významnými účinky mezi 0,107 a 0,246 v oblastech emočního distresu, problémového chování, sociálního přizpůsobení a školní účasti. Pro moderátory, jako jsou vlastnosti účastníků, instrukce nebo design, bylo zjištěno jen málo významných účinků. Dospívající s vysokými výchozími emočními obtížemi vykazovali větší účinky na školní výkon a protokoly s vyšší dávkou, tedy s více a do jisté míry více rozloženými sezeními, větší účinky na somatické obtíže. Autoři zdůrazňují, že je důležité tradiční protokol upravit, aby se zvýšila jeho účinnost a omezily možné nepříznivé účinky, a hodnotí doklady jako slibné, ale nerozhodné.

Posttraumatický stres. Pavlacic a kolegové (2019) zvolili jiný analytický přístup: shrnuli změnu jen v podmínkách expresivního psaní, místo aby psaní srovnávali s kontrolními skupinami. Zjistili malý celkový účinek u posttraumatického stresu a zanedbatelné až malé účinky u posttraumatického růstu a kvality života; studie vyžadující diagnózu posttraumatické stresové poruchy vykazovaly střední až velký účinek. Protože chybí srovnání s kontrolní podmínkou, tato analýza nedokáže oddělit účinek psaní od přirozeného zotavení, regrese k průměru nebo opakovaného měření. Z tohoto důvodu je v knihovně hodnocena nižší úrovní a její větší účinek u lidí s diagnózou PTSD nelze číst jako doklad, že psaní PTSD léčí.

Co účinek ovlivňuje

Napříč těmito syntézami se opakuje několik témat, i když každé stojí na analýzách moderátorů, tedy na observačních srovnáních mezi studiemi, nikoli na experimentálních testech.

• Dávka. Více sezení souviselo s většími účinky na depresivní příznaky a protokoly s vyšší dávkou s většími účinky na somatické obtíže u dospívajících. Délka manipulace byla moderátorem už v první syntéze.
• Instrukce a zaměření. Konkrétní témata psaní souvisela v metaanalýze deprese s většími účinky než otevřená a instrukce k psaní byly moderátorem už v první syntéze. To odpovídá ranému zjištění, že psaní o faktech i pocitech se lišilo od psaní jen o pocitech.
• Kdo píše. Studentské vzorky, pohlaví a výchozí obtíže se objevily jako moderátory v různých syntézách. Vzorec se nesčítá do jednoduchého pravidla o tom, komu psaní prospívá.

Sloan a Marx (2004) shrnuli teorie navržené k vysvětlení paradigmatu a dospěli k závěru, že přestože může některým lidem prospět, zůstává nejasné, proč funguje a komu nejlépe vyhovuje. Pozdější syntézy tuto mezeru zúžily, ale neuzavřely.

Úleva a přínos jsou různá měření

Literatura o expresivním psaní nabízí jednu z nejjasnějších ukázek v psychologii toho, že to, jak se postup prožívá, a to, co dělá, se mohou rozcházet.

Zaprvé, samotné sezení bývá nepříjemné. Smyth zjistil, že psaní zvyšuje bezprostřední distres, a tento nárůst zdravotní výsledky nepředpovídal. Lidé, kteří se po psaní cítili hůř, tím neměli menší šanci na přínos, a ti, kdo se cítili lépe, tím neměli šanci větší.

Zadruhé, když se přínos objeví, objeví se později, v řádu týdnů či měsíců, a ve výsledcích, jako jsou návštěvy zdravotního střediska, pohoda a fungování, nikoli v náladě na konci sezení.

Zatřetí, rysy spojené s přínosem jsou rysy vytváření smyslu, nikoli vybití: psaní o faktech i pocitech zároveň, konkrétní témata, opakovaná sezení a změny v jazyce příčinnosti a vhledu. Vylévat ze sebe pocity bez budování souvislého příběhu úspěšné protokoly po lidech nežádaly.

To má přímý důsledek pro každého, kdo psaní používá neformálně. Pocit úlevy na konci psaní, nebo jeho absence, je slabým dokladem toho, zda praxe pomáhá. Informativnější je sledovat, zda se v průběhu dní vyprávění o zážitku stává souvislejším, zda se tytéž útržky stále vtírají ve stejné podobě a zda se něco změnilo v porozumění nebo v tom, co člověk dělá (Výzkumná poznámka 04).

Kdy se psaní může podobat ruminaci

Pokud psaní pomáhá prostřednictvím vytváření smyslu, pak psaní, které krouží kolem stále stejných pocitů bez vývoje, se může podobat ruminaci, tedy opakovanému, pasivnímu zaměření na tíseň, které souvisí s více příznaky (Výzkumná poznámka 15). Žádná z výše uvedených syntéz tuto možnost přímo netestovala, jde tedy o zdůvodněnou hypotézu, nikoli o zjištění. Odpovídá dokladům o perspektivě: uvažování o rozrušujícím zážitku z perspektivy odstupu snížilo emoční reaktivitu i ruminaci ve srovnání s ponořeným vybavováním (Kross, Ayduk a Mischel, 2005). Písemné vyprávění, které od zážitku poodstoupí, se může lišit od vyprávění, které pisatele do zážitku znovu ponoří.

Zmínka metaanalýzy u dospívajících o možných nepříznivých účincích dále připomíná, že psaní o bolestném materiálu není pro každého bez rizika a že protokoly lze upravit tak, aby škody omezily.

Co důkazy podporují a co ne

Důkazy podporují expresivní psaní jako levnou praxi s malým průměrným přínosem napříč mnoha randomizovanými studiemi, s většími účinky při více sezeních a konkrétnějších tématech a s krátkodobým nárůstem distresu, který je očekávaný a sám o sobě není varovným signálem. Nepodporují expresivní psaní v podobě krátkých, samostatně prováděných sezení jako léčbu deprese, jako léčbu posttraumatické stresové poruchy ani jako spolehlivý způsob vybití emocí. Nepředpovídají, komu prospěje.

V jazyce této knihovny je expresivní psaní nejlépe chápat jako strukturovanou příležitost k vytváření smyslu, jejíž průměrný účinek je skromný a jejíž hodnota pro konkrétního člověka není předem známá.

Praktické důsledky a jejich limity

• Pište o faktech i pocitech zároveň, v několika sezeních. Protokoly s přínosem používaly opakovaná sezení a žádaly obojí.
• Zvolte konkrétní téma. Konkrétní témata souvisela s většími účinky na depresivní příznaky než otevřená.
• Počítejte s tím, že budete potom rozrušení. Bezprostřední distres s pozdějším přínosem nesouvisel; úleva ani nepohodlí na konci sezení vám mnoho neřeknou.
• Hledejte změnu ve vyprávění, ne v intenzitě pocitů. Pokud se tentýž materiál opakuje beze změny, může víc pomoci jiný přístup, například odstup nebo přechod ke konkrétním krokům (Rada).
• Nepoužívejte psaní místo léčby. Přetrvávající skleslost, příznaky související s traumatem nebo psaní, po kterém se cítíte zahlceni, a ne jen dočasně rozrušeni, jsou důvodem promluvit si s kvalifikovaným odborníkem.

Tyto důsledky ze syntéz vyplývají, ale jako celek testovány nebyly.

Limity důkazů

Metaanalýzy shrnují studie s různými populacemi, instrukcemi, dávkami a výsledky; průměrný účinek je malý a heterogenní. Zjištění o moderátorech srovnávají studie, místo aby podmínky testovala experimentálně. Moderátory největší metaanalýzy její abstrakt nevyjmenovává. Mnoho studií používalo studentské vzorky a výsledky uváděné samotnými účastníky a status publikace byl v rané syntéze sám moderátorem. Metaanalýze posttraumatického stresu chybí srovnání s kontrolou. Původní studii z roku 1986 nebylo možné ověřit z abstraktu. Registr důkazů zaznamenává úroveň a datum revize každého tvrzení.