Klinické pohledy: emoční zpracování, expozice a poučení z debriefingu

Proč je klinika rozhodujícím testem

V každodenním životě se tvrzení, že uvolnění pomáhá, hodnotí těžko: lidé si sami vybírají, kdy se uvolní, co dalšího dělají a jak si to pamatují. Klinický výzkum testuje toto tvrzení za podmínek, kde na něm záleží nejvíc: u lidí ve výrazné tísni, se strukturovanými intervencemi a s výsledky měřenými v řádu měsíců. Má také nejsilnější povinnost zjistit, kdy intervence škodí.

Emoční zpracování a expozice

Foa a Kozak (1986) navrhli teorii emočního zpracování strachu, která se stala základem expozičních léčebných postupů. Strach je podle ní v paměti uložen jako struktura, která spojuje podněty, reakce a jejich významy. Aby se tato struktura změnila, jsou potřeba dvě podmínky. Zaprvé musí být strachová vzpomínka aktivována, a proto vyhýbání strach udržuje. Zadruhé se člověk musí setkat s informací, která je s prvky struktury neslučitelná, například že obávaný následek nenastane nebo že úzkost klesá i bez útěku.

Právě druhá podmínka představuje zásadní rozdíl oproti katarzi. Aktivace emoce je nutná, ale nestačí. Opětovné prožívání strachu bez korektivní informace nechává strukturu nedotčenou a může ji dokonce posílit. Prodloužená expoziční terapie posttraumatické stresové poruchy byla vyvinuta na tomto principu: k traumatické vzpomínce se člověk opakovaně a systematicky vrací a za účinnou složku se považuje zpracování, které po každé expozici následuje.

Poučení z debriefingu

Po několik desetiletí bylo běžné nabízet lidem vystaveným traumatické události brzy poté jedno sezení, v němž událost popsali a vyjádřili své emoční reakce. Tato praxe, známá jako psychologický debriefing, byla intuitivně v souladu s představou, že časné emoční uvolnění předchází pozdější poruše.

Rose, Bisson, Churchill a Wessely (2002) provedli systematický přehled Cochrane randomizovaných kontrolovaných studií jednorázového individuálního debriefingu. Nenašli žádné důkazy, že by předcházel posttraumatické stresové poruše nebo snižoval celkovou psychickou tíseň. Ve studiích s delším sledováním se objevily určité známky zvýšeného rizika posttraumatické stresové poruchy u lidí, kteří debriefing absolvovali. Autoři dospěli k závěru, že povinný debriefing obětí traumatu by měl skončit.

Přehled neukazuje, že by mluvení po traumatu obecně škodilo, a týká se konkrétního jednorázového formátu. Jeho poučení pro otázku katarze je přesto přímé: intervence postavená na časném vyjádření emocí, poskytovaná v dobré víře velkému počtu lidí, nepřinesla ochranu, kterou od ní lidé očekávali.

Které strategie regulace souvisejí s příznaky

Aldao, Nolen-Hoeksema a Schweizer (2010) metaanalyticky zpracovali studie, které dávaly do souvislosti strategie regulace emocí s příznaky úzkosti, deprese, poruch příjmu potravy a poruch souvisejících s návykovými látkami. Nejsilnější souvislost s psychopatologií vykazovala ruminace a s více příznaky souviselo také vyhýbání a potlačování. Přehodnocení, přijetí a řešení problémů souvisely s méně příznaky, i když tyto souvislosti byly obvykle menší. Data jsou převážně korelační, takže popisují vzorce, ale nedokazují, že by strategie příznaky způsobovala.

Webb, Miles a Sheeran (2012) metaanalyticky zpracovali experimenty, v nichž byli lidé instruováni k použití určité strategie, uspořádané podle Grossova procesového modelu regulace emocí (Gross, 1998). Strategie založené na kognitivní změně, zejména přehodnocení, měly malý až střední účinek na emoční výsledky. Potlačení vnějšího projevu emocí snížilo projev, ale pokusy potlačit samotný prožitek emocí účinné nebyly. Rozptýlení bylo mírně účinné, zatímco instrukce soustředit se na vlastní pocity ne. Tento vzorec odpovídá zbytku knihovny: změna toho, jak člověk situaci rozumí, mění emoci spolehlivěji než její zadržování nebo setrvávání v ní.

Strukturovaná pozornost bez výboje

Intervence založené na všímavosti (mindfulness) trénují soustavnou, nehodnotící pozornost k přítomnému prožitku, včetně nepříjemných emocí, bez snahy je měnit nebo vypudit. Hofmann, Sawyer, Witt a Oh (2010) metaanalyticky zpracovali studie terapie založené na všímavosti a zjistili celkově střední snížení příznaků úzkosti a deprese, s většími účinky u lidí s diagnostikovanými úzkostnými poruchami a poruchami nálady. Tento přístup není ani potlačením, ani uvolněním. Jeho význam je zde kontrastní: jde o strukturovaný způsob vztahu k emocím, který se o výboj neopírá.

Klinické důsledky

Z těchto důkazů plynou čtyři důsledky.

1. Když je vyjádření emocí terapeutické, bývá strukturované, opakované a spojené s novým učením, jako v expozičních a kognitivních terapiích.
2. Časné jednorázové emoční uvolnění po traumatu není ověřenou metodou prevence.
3. Ruminace a vyhýbání si zaslouží pozornost, protože patří k nejsilnějším korelátům psychických příznaků.
4. Přetrvávající tíseň, která člověka omezuje, vyžaduje posouzení kvalifikovaným odborníkem. Nic v této knihovně toto posouzení nenahrazuje.

Stavový řádek artefaktu problem_solved: false je v klinických pojmech připomínkou, že úleva od příznaků v danou chvíli a zotavení v čase jsou různé výsledky, které se různě měří a dosahují se různými prostředky.